De Gibbs-criteria zijn een reeks klinische richtlijnen die klassiek zijn gebruikt om de diagnose chorioamnionitis te stellen. Chorioamnionitis is een acuut infectieus ontstekingsproces van de placenta-membranen dat gepaard gaat met een infectie van het vruchtwater, dat wil zeggen van het vruchtwater, de navelstreng en / of de foetus.
Chorioamnionitis wordt ook intra-amnionitis of amnionitis genoemd en kan gepaard gaan met voortijdige breuk van de vliezen of vruchtzak en vroegtijdige bevalling. Het treft tussen 2 en 11% van de zwangere vrouwen en in deze gevallen 5% van de foetussen.
Vergroting van een microfoto van een geval van chorioamnionitis. De bovenste laag komt overeen met het amnion en de onderste laag met het chorion. Er wordt een patroon van ontsteking door microbiële infectie waargenomen (Bron: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)
Chorioamnionitis moet altijd worden vermoed wanneer de zwangere vrouw koorts heeft zonder enige andere duidelijke infectiebron.
Chorioamnionitis is een belangrijke oorzaak van maternale-foetale morbiditeit en mortaliteit. Voor de moeder houdt het verband met een verhoogd risico op ademnood bij volwassenen, sepsis, postpartum bloeding, hysterectomie en mortaliteit. Voor de foetus neemt het risico op een lage APGAR-score, sepsis, bloeding, vroeggeboorte, neurologische ontwikkelingsstoornissen en foetale dood toe.
Hoewel de Gibbs-criteria het mogelijk maken om een klinische diagnose van deze pathologie te stellen, maken andere tests, voornamelijk vruchtwaterpunctie (het nemen van een monster vruchtwater), het mogelijk om de diagnose te bevestigen, de kiem te identificeren en een adequate behandeling vast te stellen.
Gibbs klinische criteria
In 1982 rapporteerden Gibbs et al. Een reeks klinische criteria die de diagnose van chorioamnionitis mogelijk maken. Deze criteria blijven van kracht, hoewel ze zijn gewijzigd en aangevuld.
Klinische criteria van Gibbs:
- Verschijning van maternale koorts groter dan of gelijk aan 37,8 ° C. (Momenteel ≥ 38 ° C)
De bovenstaande criteria en twee of meer van de volgende:
- Foetale tachycardie groter dan 160 slagen / minuut.
- Maternale leukocytose groter dan 15.000 leukocyten / mm3.
- Prikkelbaarheid van de baarmoeder die zich manifesteert door pijn bij palpatie of bij bewegingen van de foetus en / of met samentrekkingen van de baarmoeder.
- Vaginale leukorroe of stinkende vaginale afscheiding.
Sommige van deze criteria zijn zeer niet-specifiek en laten het vermoeden van chorioamnionitis toe, maar ze moeten worden bevestigd door middel van een vruchtwaterpunctie.
Bij vruchtwaterpunctie wordt een biochemische studie van het vruchtwater gemaakt om glucose en de aanwezigheid van leukocyten te meten en een microbiologische studie met Gramkleuring, naast een kweek en antibiogram, voor aërobe en anaërobe micro-organismen.
In gevallen waarin vruchtwaterpunctie technisch niet kan worden uitgevoerd, zoals wanneer de zakjes zijn gescheurd en anhydramnion aanwezig is, zijn de Gibbs-criteria degene die de diagnose kunnen sturen.
Andere diagnostische criteria
In sommige gevallen, zelfs als niet aan de Gibbs-criteria wordt voldaan, kan chorioamnionitis worden vermoed wanneer de moeder aanhoudende koorts heeft zonder andere duidelijke focus, tekenen van prikkelbaarheid van de baarmoeder en verhoogd C-reactief proteïne (CRP). In deze gevallen kunnen sommige paraklinische tests de diagnose helpen bevestigen.
Het aantal bloedcellen en het C-reactieve proteïne vertonen leukocytose en verhoogde CRP.
Vruchtwaterpunctie kan zeer lage glucosespiegels vertonen (minder dan 5%), zelfs ziektekiemen kunnen worden gezien met de Gram-kleuring. Zodra de vruchtwaterpunctie is voltooid, wordt de cultuur en het antibiogram van het monster aangegeven. Dit kan de diagnose van chorioamnionitis bevestigen.
Non-stress foetale cardiotocografie (NST) -testen kunnen in deze gevallen zeer hoge foetale hartfrequenties (meer dan 160 x minuut) en irriterende dynamische activiteit van de baarmoeder aantonen die niet reageert op tocolytica.
Een andere test waarmee de toestand van de foetus kan worden geëvalueerd, is het zogenaamde "foetale biofysische profiel", een real-time echo-sonografische test waarmee de spontane bewegingen van de foetus, ademhalingsbewegingen, spierspanning en vruchtwater kunnen worden geëvalueerd. Het biofysische profiel is in deze gevallen gewijzigd.
Als de temperatuur van de moeder, zonder enige andere duidelijke infectiebron, hoger is dan of gelijk is aan 38 ° C, is een bloedkweek aangewezen.
Behandeling
Zodra de klinische diagnose chorioamnionitis is bevestigd, moet de zwangerschap worden onderbroken, ongeacht de zwangerschapsduur en moeten antibiotica worden toegediend. Amnionitis is geen indicatie voor een keizersnede. Een keizersnede wordt alleen uitgevoerd op verloskundige indicaties.
Vaginale bevalling is een veel veiligere route, omdat het een lager risico voor de moeder inhoudt. Tijdens vaginale bevalling dienen continue foetale monitoring en antibioticabehandeling van de moeder te worden gehandhaafd. De periode tot levering mag niet langer zijn dan 12 uur.
De antibiotica van keuze zijn in eerste instantie:
- Gentamicine : 1,5 mg / kg IV als startdosering te gaan met 1 mg / kg IV elke 8 uur (als er geen nieraantasting).
- Clindamycine : 900 mg IV om de 8 uur.
- Penicilline : 3.000.000 eenheden IV elke 4 uur.
- Vancomycine : 15 mg / kg en piperacilline / tazobactam 4,5 g IV om de 6 uur.
De behandeling wordt voortgezet tot na de bevalling. Als de koorts na de bevalling aanhoudt, wordt de behandeling voortgezet en worden de wijzigingen aangebracht op basis van de resultaten van de reeds aangegeven culturen en antibiogrammen.
Na de bevalling wordt een monster van de placenta genomen voor kweek en een anatomopathologische studie hiervan zal worden geïndiceerd.
Vroege keizersnede (Bron: zie pagina voor auteur / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) via Wikimedia Commons)
Normen voor asepsis
Als er een formele indicatie is om de zwangerschap met een keizersnede te beëindigen, moeten tijdens de operatie bepaalde speciale aseptische regels worden gevolgd om besmetting van de extra-uteriene weefsels te voorkomen. Onder deze normen kunnen de volgende worden genoemd:
- Pads moeten worden gebruikt om te voorkomen dat besmet vruchtwater uit de baarmoeder loopt.
- Het gebruik van het elektrochirurgische apparaat moet worden beperkt.
- Alle gebieden of weefsels die mogelijk besmet en geïnfecteerd zijn, moeten grondig worden gewassen.
- De chirurg moet de handschoenen verwisselen om over te gaan tot het sluiten van de buikwand.
- Er zijn geen voordelen in termen van de verschillende benaderingen van een keizersnede, aangezien de incidentie van infecties in deze gevallen hetzelfde is.
- In de postoperatieve periode en gedurende een periode van minimaal 7 dagen moet de antibioticatherapie worden voortgezet.
Aangezien de grootste risicofactor voor schimmelamnionitis zwangerschappen met een spiraaltje of cerclage zijn, moet bij deze patiënten fluconazol 400 mg / dag IV aan de antibioticabehandeling worden toegevoegd.
Afhankelijk van de weken van de zwangerschap (30 tot 33 weken), zal de behandeling worden geplaatst om de longrijping van de foetus te bevorderen. In deze gevallen moet u, indien mogelijk, 48 uur wachten voordat u de zwangerschap beëindigt om twee doses betamethason te kunnen toedienen.
Referenties
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Williams verloskunde, 24e. Mcgraw-heuvel.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnose en behandeling van klinische chorioamnionitis. Colombian Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 59 No.3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL, en Loscalzo, J. (2001). Harrisons principes van interne geneeskunde.
- McCance, KL en Huether, SE (2018). Pathofysiologie-Ebook: de biologische basis voor ziekte bij volwassenen en kinderen. Elsevier Gezondheidswetenschappen.
- Oats, JJ, & Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology E-Book. Elsevier Gezondheidswetenschappen.
- Phelan, JP (2018). Kritische zorg verloskunde. John Wiley & Sons.