HEMOSTASE: HEMOSTATISCH PROCES, PRIMAIR EN SECUNDAIR - GENEESMIDDEL - 2025

De hemostase is een reeks fysiologische processen die tot doel hebben het bloeden te stoppen wanneer een bloedvatletsel optreedt. Dit mechanisme omvat de vorming van een prop of stolsel die het bloeden stopt en vervolgens alle mechanismen voor het herstellen van de schade.

Het doel van hemostase is om het cardiovasculaire systeem, dat een gesloten circulatiesysteem is, intact te houden. Het hemostatische systeem werkt daarom als een loodgieter in een waterleidingsysteem, dicht lekken of lekken af ​​en repareert ze vervolgens om de beschadigde structuur te herstellen.

Algemeen diagram van het stollingsproces (Bron: Joe D via Wikimedia Commons)

Omdat het hemostatische proces vrij complex is en de deelname van veel verschillende fysiologische mechanismen met zich meebrengt, is het opgedeeld in twee processen om de studie ervan te vergemakkelijken. We spreken dus van primaire hemostase en secundaire hemostase.

Primaire hemostase houdt zich bezig met de eerste studie van het hemostatische proces, dat wil zeggen de vorming van de bloedplaatjesplug. Secundaire hemostase zorgt zelf voor het coagulatieproces.

Tweeduizend jaar geleden beschreef de Griekse filosoof Plato dat "het bloed toen het het lichaam verliet, vezels vormde". Plato was de eerste die de term "fibrine" gebruikte als verwijzing naar bloed.

Deze beschrijving werd later door veel andere filosofen aanvaard, maar pas eind 1800 en begin 1900 werden bloedplaatjes ontdekt en werd het eerste model van het coagulatiemechanisme gemaakt.

Hemostatisch proces

Wanneer er schade aan een bloedvat optreedt, worden drie processen achtereenvolgens geactiveerd. Ten eerste treedt lokale vasoconstrictie op, dat wil zeggen dat de gladde spier van de vaatwand samentrekt, waardoor de diameter van het vat kleiner wordt om bloedverlies te verminderen.

Soms, wanneer de bloedvaten erg klein zijn, is de vernauwing zo effectief dat het het lumen van de buis afsluit en op zichzelf het bloeden stopt.

Schade aan het vasculaire endotheel bevordert de hechting van bloedplaatjes aan de plaats van de verwonding en deze hechting van bloedplaatjes bevordert de aggregatie van meer bloedplaatjes die ofwel de plaats van de verwonding afsluiten of, in kleine bloedvaten, het vat kunnen blokkeren en de bloedstroom in het vat kunnen stoppen. aangetast vat.

Dit proces is zelfbeperkend, zodat de bloedplaatjesprop zich niet door het vat verspreidt, en vormt het tweede proces.

Het bloedstolsel wordt dan gevormd door de opeenvolgende activering van een reeks enzymen van het coagulatiesysteem die in hun inactieve vorm in het bloed circuleren. Deze processen stoppen het bloeden, maar de bloedsomloop moet worden hersteld (derde proces).

Daarom, zodra het oorspronkelijke doel is bereikt, namelijk het voorkomen van lekkage, worden de wanden van het vat gerepareerd en wordt nu het gevormde stolsel gladgestreken of vernietigd (fibrinolyse) en keert het bloed terug om normaal door het hele en perfect gereconstitueerde vat te stromen.

Dit hele complexe hemostatische proces wordt streng gereguleerd, zodat de effecten ervan beperkt blijven tot het gewonde gebied en schade snel kan worden beperkt. Veranderingen in het fysiologische evenwicht of de regulatie van hemostase leiden tot pathologische toestanden die zich voordoen met trombose of bloeding.

Primaire hemostase

Primaire hemostase verwijst naar alle processen waardoor de bloedplaatjesplug zich kan vormen. Dit omvat adhesie, activering, secretie en aggregatie van bloedplaatjes.

Bloedplaatjes zijn kleine kernloze celfragmenten met een diameter van 1 tot 4 micron. Deze worden gevormd door fractionering van cellen die worden geproduceerd door het beenmerg, megakaryocyten genaamd. Bloedplaatjes hebben een halfwaardetijd van 8 tot 12 dagen en zijn zeer actieve structuren.

Herkomst van bloedplaatjes (Bron: パ タ ゴ ニ ア via Wikimedia Commons)

Vasoconstrictie

In het hemostaseproces is het eerste dat optreedt een vasoconstrictie als gevolg van samentrekking van de gladde spier van de vaatwand in het gebied van letsel. Deze contractie wordt veroorzaakt door een direct mechanisch effect van het element dat het vat verwondde en / of door activering van de perivasculaire zenuwvezels.

Vorming van bloedplaatjespluggen

Wanneer een bloedvat gewond raakt, wordt het collageen net onder het endotheel blootgelegd, en bloedplaatjes hechten eraan en worden geactiveerd. Wanneer geactiveerd, geven aangehechte bloedplaatjes adenosinedifosfaat (AD P) en tromboxaan A 2 af. Deze stoffen zorgen op hun beurt voor de adhesie en activering van meer bloedplaatjes.

Hechting en aggregatie kunnen doorgaan totdat een van de verwonde bloedvaten van klein kaliber volledig is geblokkeerd. Aanvankelijk zit de bloedplaatjesplug los, en tijdens het volgende coagulatieproces zullen de fibrinestrengen deze in een stijve plug veranderen.

In gebieden grenzend aan de vasculaire laesie beginnen endotheelcellen prostafiline af te scheiden, een stof met plaatjesremmende effecten, dat wil zeggen dat het voorkomt dat bloedplaatjes hechten.

De afscheiding van prostafiline door het vasculaire endotheel in de gezonde gebieden perifeer van de laesie begrenst de uitbreiding, langs het vat, van de bloedplaatjesplug en beperkt deze tot het gebied van de verwonding.

Geactiveerde bloedplaatjes scheiden ook serotonine af, een stof die vasoconstrictie kan versterken. Bovendien scheiden ze tromboplastine af, een stof die een deel van de coagulatiecascade activeert, zoals later zal worden beschreven.

Coagulatiecascade zoals het in vivo werkt.
Door Dr Graham Beards (en), via Wikimedia Commons

Andere stoffen die door bloedplaatjes worden uitgescheiden, zijn eiwitten die "fibrinestabiliserende factor" en een "groeifactor" worden genoemd. De groeifactor induceert de groei van endotheelcellen, fibroblasten en gladde spiercellen in het beschadigde vat.

Het uiteindelijke effect van de groei van vaatwandstructuren geïnduceerd door groeifactoren die vrijkomen door bloedplaatjes, is het initiëren van herstel van het vaatletsel.

Secundaire hemostase

Secundaire hemostase verwijst naar het coagulatieproces zelf. Het is een enzymatisch proces dat een cascade van reacties omvat waarbij oplosbaar fibrinogeen wordt omgezet in fibrine, een onoplosbare stof die polymeriseert en verknoopt om een ​​stabiel stolsel te vormen.

Bij uitgebreide vasculaire laesies begint het stolsel ongeveer 15 tot 20 seconden na het letsel te verschijnen. Aan de andere kant blijkt dit bij lichte verwondingen 1 à 2 minuten later te zijn.

Drie soorten stoffen zijn verantwoordelijk voor het starten van deze enzymatische cascade.

1- Activerende stoffen uit de beschadigde vaatwand.

2- Stoffen geproduceerd door bloedplaatjes.

3- Bloedeiwitten die zich hechten aan de beschadigde vaatwand.

Er zijn meer dan 50 stoffen gevonden die verband houden met bloedstollingsprocessen. Deze kunnen worden ingedeeld in die welke de stolling bevorderen, die procoagulantia worden genoemd, en die welke de stolling remmen, die anticoagulantia worden genoemd.

Het evenwicht tussen de activiteit van deze twee groepen stoffen is verantwoordelijk voor het al dan niet stollen van het bloed. Anticoagulantia overheersen normaal gesproken, behalve in het gebied waar enig trauma aan een vat optreedt, waarin de activiteit van procoagulerende stoffen zal overheersen.

Stolselvorming

De enzymatische activeringscascade eindigt door het activeren van een groep stoffen die gezamenlijk protrombine-activator worden genoemd. Deze protrombine-activatoren katalyseren de omzetting van protrombine in trombine, en dit laatste werkt als een enzym dat fibrinogeen omzet in fibrine.

Fibrine is een vezelachtig eiwit dat polymeriseert en een netwerk vormt waarin het bloedplaatjes, bloedcellen en plasma vasthoudt. Deze fibrinevezels hechten zich bovendien aan het beschadigde oppervlak van het vat. Dit is hoe het stolsel wordt gevormd.

Stolsel intrekken

Eenmaal gevormd, begint het stolsel zich terug te trekken en drukt het al het serum dat erin zat uit. De uitgeknepen vloeistof is serum en geen plasma, aangezien het geen stollingsfactoren of fibrinogeen bevat.

Bloedplaatjes zijn essentieel voor het optreden van stolselretractie. Deze produceren de stabiliserende factor fibrine, een procoagulerende stof. Bovendien dragen ze rechtstreeks bij aan het terugtrekkingsproces door hun eigen contractiele eiwitten (myosine) te activeren.

Stolsellysis

Een plasma-eiwit genaamd plasminogeen, ook wel profibrinolysine genoemd, wordt samen met andere plasma-eiwitten in het stolsel vastgehouden. De beschadigde weefsels en het vasculaire endotheel geven een krachtige plasminogeenactivator af, genaamd tissue plasminogeenactivator (t-PA).

De afgifte van t-PA is langzaam en is binnen enkele dagen nadat het stolsel is gevormd en het bloeden stopt, voltooid. T-PA activeert plasminogeen en zet het om in plasmine, een proteolytisch enzym dat fibrinevezels verteert en veel van de stollingsfactoren die in het stolsel opgesloten zitten.

Plasmine verwijdert dus het stolsel zodra het vat is gerepareerd. Als het stolsel zich in een klein vat bevond dat de bloedstroom belemmerde, brengt het effect van plasmine het vat opnieuw in kanalen en wordt de doorstroming hersteld. Zo eindigt het hemostatische proces.

Referenties

1. Best en Taylor's Physiological Basis of Medical Practice, 12e editie, (1998) William en Wilkins.
2. Ganong, WF en Barrett, KE (2012). Ganong's review van medische fysiologie. McGraw-Hill Medical.
3. Guyton AC, Hall JE: de lichaamsvloeistofcompartimenten: extracellulaire en intracellulaire vloeistoffen; Oedeem, in Textbook of Medical Physiology, 13e druk, AC Guyton, JE Hall (eds). Philadelphia, Elsevier Inc., 2016.
4. Smyth, SS, McEver, RP, Weyrich, AS, Morrell, CN, Hoffman, MR, Arepally, GM,… & 2009 Deelnemers aan bloedplaatjescolloquium. (2009). Bloedplaatjesfuncties buiten hemostase. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7 (11), 1759-1766.
5. Versteeg, HH, Heemskerk, JW, Levi, M., & Reitsma, PH (2013). Nieuwe fundamenten in hemostase. Fysiologische beoordelingen, 93 (1), 327-358.