KLINISCH DOSSIER: KENMERKEN, COMPONENTEN, BELANG, VOORBEELD - GENEESMIDDEL - 2026

Het klinische dossier is een juridisch en vertrouwelijk document waarin de gegevens van een patiënt worden vastgelegd, gegevens die nodig zijn om diagnoses te stellen, medische behandelingen voor te schrijven en indien nodig verpleegkundige zorg te plannen.

In sommige gezondheidscentra en afhankelijk van de landen wordt het klinische dossier als gelijkwaardig beschouwd aan het medisch dossier van de patiënt. Als ze als verschillend worden beschouwd, bevat het dossier de medische geschiedenis.

Een goed beheer van de informatie in genoemd dossier geeft rechtsbescherming aan de patiënt, de bij de patiëntenzorg betrokken gezondheidswerkers en de instelling. Het is erg handig om onderwijsprogramma's te ondersteunen, onder andere voor klinische en statistische studies.

Het klinische dossier is de geschiedenis van de gezondheidstoestand van een patiënt, het is een geschreven instrument dat antecedenten, paraklinische onderzoeken, laboratoriumtesten, diagnoses, prognoses, behandelingen en de reacties van de patiënt op genoemde behandelingen bevat.

Hierin worden de nodige gegevens voor het gezondheidsteam vastgelegd. Het bevat alle voortgangsnota's, de interconsultaties, de referenties, de ziekenhuisopnames, operaties, enz., Dat wil zeggen, het bevat een chronologisch overzicht van de gezondheidstoestand van de patiënt.

Het klinische dossier wordt over het algemeen geopend wanneer de patiënt naar een medische instelling, openbaar of privé, gaat om medische zorg te vragen. In sommige landen met openbare gezondheidsdiensten zijn voorschriften opgesteld voor het vastleggen en organiseren van medische dossiers.

In sommige gezondheidsinstellingen wordt voor poliklinische consulten het medisch dossier niet geopend op de dag van het consult maar op dagen voorafgaand aan het consult, zodat alle persoonsgegevens van de patiënt en het aantal identificatie aan het bestand. Momenteel maken veel instellingen gebruik van gedigitaliseerde archiefdocumenten.

Kenmerken van het klinische dossier

Het is een vertrouwelijk document, de informatie erin moet discreet en in overeenstemming met de codes van medische deontologie worden behandeld. Het klinische dossier behoort toe aan de instelling of aan de verlener van de medische dienst. De patiënt heeft echter rechten op de informatie ter bescherming van zijn gezondheid.

Alle medische dossiers moeten nauwkeurige patiëntidentificatie-informatie bevatten. Alle notitiebladen of rapporten in het dossier moeten worden geïdentificeerd met de naam van de patiënt, de datum en het tijdstip van elke procedure en de volledige naam en handtekening of digitale handtekening van de persoon die deze voorbereidt.

Het moet een waarheidsgetrouwe weergave zijn van het verloop van de ziekte van de patiënt en de gegevens kunnen niet worden gewijzigd of vervalst. De taal moet nauwkeurig en technisch zijn en, voor zover mogelijk, geen afkortingen of acroniemen bevatten, moet het handschrift leesbaar zijn zonder wijzigingen of wissingen en moet het in goede staat worden gehouden.

In bepaalde landen zijn er voorschriften voor het beheer van klinische dossiers en zijn openbare en particuliere instellingen verplicht om de klinische dossiers minimaal vijf jaar na de laatste geregistreerde raadpleging te bewaren.

Samenvattend kunnen de algemene kenmerken van het klinische dossier worden opgesomd:

- Goed geïdentificeerd.

-Vertrouwelijk.

- Verzekering (alleen geautoriseerd gezondheidspersoneel heeft toegang).

-Beschikbaar (op het moment dat het vereist is).

-Niet overdraagbaar.

-Leesbaar.

-Waarlijk.

- De inhoud moet nauwkeurig en nauwkeurig zijn.

-Werk met technische nauwkeurigheid.

-Vol.

-Het moet de identiteit bevatten van alle artsen of gezondheidspersoneel die betrokken zijn bij patiëntenzorg en medisch management. Volledige naam, handgeschreven of digitale handtekening en professionele ID.

Componenten

- Voorblad: gegevens ter identificatie van het gezondheidscentrum, inclusief type, naam en adres. Naam, geslacht, leeftijd en adres van de kamer van de patiënt en andere gegevens die mogelijk nodig zijn, vooral die vereist door gezondheidsvoorschriften.

-Volledige klinische geschiedenis.

-Notities van evolutie.

-Laboratorium- en kabinetsresultaten.

-Registratie kaart.

-In geval van ziekenhuisopname: opnamedocument, voortgangsnotities en ontslagnota, eerste noodnota als de patiënt is opgenomen door de spoedeisende hulp, observatienotities, preoperatieve notities en postoperatieve notities, indien het de geval.

- Referentienota en / of overschrijving.

- Overleg en referenties.

-Sociale werkbladen.

Andere documenten: geïnformeerde toestemming. Verzorgingslaken. Blad met medische indicaties.

Medische geschiedenis

De medische geschiedenis moet worden ingevuld door de behandelende arts en bestaat uit:

-Interrogatie: identificatiekaart, familiegeschiedenis en erfelijke aandoeningen, persoonlijke pathologische geschiedenis (inclusief verslavingen, indien van toepassing), en niet-pathologische, ziekte of een huidige ziekte (inclusief roken, alcoholgebruik en andere) en ondervraging door apparaten en systemen lichamelijk.

-Fysieke verkenning. U moet ten minste beschikken over: gewoonten (sporters, zittend, enz.), Vitale functies (polsslag, lichaamstemperatuur, bloeddruk, hartslag en ademhalingsfrequentie), gegevens van het hoofd, nek, borst, buik, ledematen (boven en onder) en genitaliën.

-Resultaten van eerdere en huidige onderzoeken.

-Behandelingen of therapieën die eerder zijn gebruikt en hun resultaten.

-Diagnostiek.

-Behandeling en medische indicaties; in het geval van medicijnen, met vermelding van in ieder geval: dosis, route en periodiciteit.

-Nota's van evolutie, die moeten worden geschreven door de verantwoordelijke arts op elk poliklinisch consult.

Belang

Het klinische dossier is het document dat wordt opgesteld als resultaat van het arts-patiëntgesprek, evenals het logboek van elke gehospitaliseerde patiënt. Elk bestand slaat de bestelde klinische gegevens op, van elk klinisch geval dat aankomt in het ziekenhuis of van elke patiënt die een kantoor binnenkomt. Het is de basis voor hulp, onderwijs en onderzoek in de geneeskunde.

Het is niet zomaar een andere rol in de institutionele bureaucratie, of louter een administratieve procedure, het belang van het klinische dossier overstijgt de arts-patiëntrelatie. Het hebben van een dossier betekent voor de patiënt vertrouwen, het geeft ook aan dat er aandacht aan hem is.

Voor de behandelende arts is het de database die elementen levert voor diagnose en behandeling, inclusief gegevens voor opleidingen, onderzoek of behandeling voor specifieke gevallen.

Voor de arts-in-opleiding is het klinische dossier zijn waardevolle leermiddel. In klinische sessies is het record de fundamentele as die theorie met praktijk verbindt

Voor de verpleegkundige is het klinische dossier een instrument van communicatie met de behandelende artsen, het bevat de observaties en de resultaten van continue bewaking die doorgaans doorslaggevend zijn voor therapeutisch beleid.

Het is de database voor klinisch onderzoek, het maakt het mogelijk om onder meer morbiditeits- en mortaliteitsgegevens te berekenen en epidemiologische surveillance en gezondheidseducatiesystemen te implementeren.

Als het klinische dossier elektronisch is, worden verschillende voordelen behaald, zoals opslagruimte. De informatie is onmiddellijk beschikbaar, zowel voor de behandelende arts als voor eventuele raadpleging van bevoegd personeel. Bovendien kunnen bestellingen voor apotheek-, laboratorium- en medische onderzoeken direct in de onderling verbonden systemen worden gegeven.

Voorbeeld van klinisch dossier

Hieronder ziet u een voorbeeld van een formaat van een deel van een elektronisch medisch dossier ontwikkeld door het bedrijf «Handy Patients Enterprise», van Zwitserse oorsprong en geïmplementeerd in veel Europese en Amerikaanse landen.

Voorbeeld van een elektronisch medisch dossier (Bron: via Wikimedia Commons)

Referenties

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, en Marier, RL (1987). Formaat casuspresentatie en klinisch redeneren: een strategie voor het onderwijzen van medische studenten. Medisch leraar, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Inhoud en proces samenbrengen in het lesgeven in klinische methoden: verbetering van de Calgary - Cambridge-gidsen. Academische geneeskunde, 78 (8), 802-809.
3. Handleiding van het elektronisch medisch dossier, MDEC (2011). Directoraat-generaal gezondheidsvoorlichting. Ministerie van Volksgezondheid, Mexico.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Perceptie van het nut van het elektronisch medisch dossier in een National Institute of Health. CONAMED Magazine, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Het gestructureerde klinische interview voor DSM-III-R (SCID): I: geschiedenis, grondgedachte en beschrijving. Archieven van de algemene psychiatrie, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Perceptie van patiënten en functionarissen over de implementatie van het elektronisch medisch dossier van het Ministerie van Volksgezondheid van Panama.
7. Waitzkin, H. (1984). Arts-patiënt communicatie: klinische implicaties van sociaalwetenschappelijk onderzoek. Jama, 252 (17), 2441-2446.