BIJNA-ONGEVAL: KENMERKEN EN VOORBEELDEN - GENEESMIDDEL - 2026

Een bijna-ongeval , ook wel een bijna-ongeval of bijna-ongeval genoemd, is elke handeling die tot een bijwerking had kunnen leiden, maar die gelukkig of als gevolg van een tijdige tussenkomst niet heeft plaatsgevonden. In sommige literatuur wordt ook aangenomen dat de medische fout, hoewel deze bestond, als een quasi-mislukking werd vastgesteld, niet was geïdentificeerd, dus er is geen verslag van.

Door bijna-ongevallen te identificeren en te analyseren, kan worden vastgesteld waar de mogelijke zwakke punten in het zorgsysteem en zijn sterke punten zitten, aangezien een deel van het systeem erin slaagde de bijwerking te bepalen en te stoppen.

Een bijwerking is op zijn beurt de schade die de patiënt lijdt tijdens het medische zorgproces, waardoor de ziekenhuisopname wordt verlengd en / of een handicap op het moment van ontslag.

De termen ongewenste voorvallen en bijna-defecten worden over het algemeen gebruikt in kwaliteitscontrolesystemen voor de gezondheidszorg om problemen met de patiëntveiligheid en het beheer van ziekenhuisrisico's aan te pakken.

Belangrijkste kenmerken

Op gezondheidsgebied is de registratie van bijna-ongevallen van groot belang, gezien de zoektocht naar kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. De meest relevante kenmerken van het bijna-ongeval-evenement zijn de volgende:

- Het bijna-ongeval kan de patiënt schade berokkenen.

- Door opgespoord te worden voordat zich een bijwerking voordoet, kan het gezondheidssysteem de sterkte bepalen.

- Sommige studies suggereren dat bijna-ongevallen van twee soorten kunnen zijn: gebeurtenissen die worden gedetecteerd voordat ze de patiënt bereiken en gebeurtenissen die de patiënt bereiken maar geen schade veroorzaken.

- De herhaling van de gebeurtenis impliceert een aanzienlijke kans op ernstige nadelige gevolgen, wat suggereert dat er operationele fouten zijn in de administratieve gezondheidscontrole.

- Dit soort voorvallen komt statistisch vaker voor dan bijwerkingen, hoewel ze meestal niet als zodanig worden geregistreerd.

- De factoren of elementen die van invloed zijn op dit soort gebeurtenissen zijn: mogelijkheid van menselijke fouten, complexiteit van de behandeling of procedure en tekortkomingen in het gezondheidssysteem.

Menselijke fout

Wat betreft menselijke fouten op gezondheidsgebied, wordt dit als een aspect van groot belang beschouwd, want hoewel gezondheidswerkers tot de meest gekwalificeerde en toegewijde mensen behoren, werken ze in systemen met onvolkomenheden.

Hieruit volgt dat de beheersing van patiëntenrisico's en het vastleggen van storingen in het systeem van cruciaal belang wordt geacht.

Complexiteit is niet synoniem met effectiviteit

Het systeem moet zo worden ontworpen dat het gemakkelijk is om het juiste te doen en het moeilijk is om fouten te maken. Dit betekent echter niet dat het noodzakelijkerwijs complex moet zijn, want hoe complexer een systeem, vanuit systemisch oogpunt, hoe vatbaarder voor het optreden van fouten.

Een gezondheidszorgsysteem waarin het aantal uit te voeren stappen wordt verminderd en dat controle heeft over variabelen en duidelijke acties, vermijdt tekortkomingen die daarin latent aanwezig kunnen zijn.

De registratie van elk bijna-ongeval in elk systeem zou verplicht moeten zijn, hoewel dit vaak over het hoofd wordt gezien. Deze situatie betekent dat de tekortkomingen van het onderzochte systeem niet kunnen worden gedetecteerd en deze situatie wordt de volgende mogelijke bijwerking.

Voorbeelden van bijna-ongevallen

Zoals hierboven uitgelegd, classificeren sommige onderzoeken over dit onderwerp bijna-ongevallen in twee typen: gebeurtenissen die worden gedetecteerd voordat ze de patiënt bereiken en gebeurtenissen die de patiënt bereiken maar geen schade veroorzaken.

Op basis hiervan kan degene die wordt gedetecteerd voordat de patiënt wordt bereikt, optreden vanwege de sterke punten van het systeem zelf en de door de organisatie geplande controles, of vanwege ongeplande interventies (toeval).

Zaak 1

Een patiënt wordt geacht te zijn opgenomen in het ziekenhuis en opgenomen in een gedeelde kamer.

De dienstdoende verpleegkundige wil de medicijnen toedienen die door de behandelende arts zijn voorgeschreven, maar geeft de pillen per ongeluk aan de andere patiënt in de kamer.

De andere patiënt erkent dat dit niet hun medicijnen zijn, neemt ze niet in en waarschuwt de verpleegkundige zodat de medicijnen aan de juiste patiënt kunnen worden toegediend.

Deze situatie impliceert een hoog risico op schade, aangezien een cognitief gestoorde of minder bewuste patiënt mogelijk de verkeerde medicijnen heeft ingenomen.

Geval 2

De verantwoordelijke van de ziekenhuisapotheek neemt bij het verstrekken van de medicatie van de patiënt in het systeem waar dat de patiënt momenteel een ander medicijn gebruikt waarbij een bekende contra-indicatie is betrokken.

U besluit om naar de behandelend arts te gaan, hem te melden dat een van de dienstdoende artsen gecontra-indiceerde medicatie heeft voorgeschreven en toestemming vraagt ​​om het verzoek te verwijderen.

De arts gaat akkoord met de criteria en gaat over tot annulering van het medisch recept, aangezien er geen bijwerking optreedt gezien de controle die wordt uitgevoerd met de eerdere registraties in het medicatiesysteem van de patiënt.

Geval 3

Een bewusteloze patiënt arriveert op de eerste hulp, zonder familie of metgezellen. In de zorg wordt besloten om een ​​medicijn toe te passen waarvoor ze, merkwaardig genoeg, allergisch is.

Een van de huisartsen merkt het op en past de allergiemedicatie onmiddellijk toe. Dit levert op, zonder de patiënt schade toe te brengen of zijn volgende herstel te beïnvloeden.

Veel van deze gebeurtenissen worden niet geregistreerd, waardoor ze worden gebagatelliseerd. Door correcte rapportage en controle van bijna-faalgebeurtenissen wordt de mogelijkheid van een bijwerking in de patiëntenzorg vermeden.

Thema's van belang

Sentinel-evenement.

Referenties

1. Agency for Healthcare Research and Quality (2017) ._ Ongewenste voorvallen, bijna-ongevallen en fouten. Overgenomen van psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Ontwikkeling van het vermogen om ongewenste voorvallen bij niet-gegradueerde studenten te identificeren en te rapporteren. Medisch onderwijs Genomen uit: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Bijna-ongevallen en hun belang voor het verbeteren van de patiëntveiligheid. Iraanse Journal of Public Health. Overgenomen van ncbi.nlm.nih.gov
4. De Nationale Veiligheidsraad. Bijna-ongevallen melden. Overgenomen van safetyandhealthmagazine.com
5. Society of Hospital Medicine (2006). Bijna-ongevallen. Overgenomen van the-hospitalist.org