SENTINEL-EVENEMENT: KENMERKEN EN VOORBEELDEN - GENEESMIDDEL - 2026

Een sentinel-gebeurtenis is elke onverwachte situatie die geen verband houdt met de natuurlijke geschiedenis van de ziekte en die de fysieke integriteit, de gezondheid en zelfs het leven van de patiënt in gevaar brengt. Sentinel-evenementen zijn over het algemeen gerelateerd aan de prestaties van gezondheidspersoneel.

Deze gebeurtenissen houden in de meeste gevallen verband met menselijke fouten of apparatuurfouten tijdens het zorgproces. Het belang van de juiste identificatie van sentinel-events is dat de meeste ervan kunnen worden vermeden door correcte actieprotocollen te implementeren. Het doel is dat uw tarief nul nadert.

Checklist voor het voorkomen van peilstations tijdens operaties

Sentinel-evenementen hebben ethische en juridische implicaties voor het personeel en voor de instelling. Hoewel de uitvoering van alle medische handelingen een individuele verantwoordelijkheid heeft, moeten de instellingen de veiligheid van de patiënten garanderen. Hiervoor implementeren zij telkens actieprotocollen en adequate toezichtmaatregelen.

Belangrijkste kenmerken

Om een ​​bijwerking als een sentinel-gebeurtenis te beschouwen, moet deze aan twee fundamentele kenmerken voldoen:

- schade veroorzaken of de gezondheid of het leven van de patiënt in gevaar brengen.

- Gerelateerd zijn aan een procedure tijdens het zorgproces, ook als het zelf geen medische procedure is.

In die zin is het eerste punt erg belangrijk, aangezien de neiging bestaat om fouten tijdens de patiëntenzorg te classificeren als een sentinel event, hoe onbeduidend ook, en dat is niet correct.

Veroorzaakt schade of brengt de patiënt in gevaar

Neem het geval van een laboratoriumassistent die een bloedmonster gaat nemen en dit niet kan doen bij de eerste punctie, waardoor het nodig is om nog twee keer te proberen.

Dit veroorzaakt ongetwijfeld ongemak voor de patiënt, maar brengt in geen geval hun gezondheid of leven in gevaar, zodat het niet als een peilstation kan worden aangemerkt.

Laten we integendeel eens kijken naar het geval waarin een patiënt aan wie 3 eenheden heparine is voorgeschreven en in plaats daarvan 3 eenheden insuline krijgt toegediend omdat de flesjes door elkaar zijn gehaald.

In dit geval kan de toediening van insuline hypoglykemie veroorzaken bij een niet-diabetische patiënt en tot de dood leiden. Daarom is dit een sentinel-evenement.

Gerelateerd aan een handeling verricht voor de zorg voor de gezondheid van de patiënt

Als een patiënt thuis uit bed valt met een bepaald medicijn, is dit een bijwerking, maar als de val plaatsvindt van de brancard terwijl hij naar de röntgentafel gaat, is het een sentinel-gebeurtenis.

Zoals te zien is, was het in beide gevallen een val en in geen van beide gevallen vond er zelf een medische handeling plaats (injectie, operatie, studie, enz.). In het tweede geval is het echter een sentinel event, aangezien het gebeurde bij een overplaatsing binnen een gezondheidsinstelling om een ​​gezondheidsgerelateerd onderzoek uit te voeren.

Aangezien de val schade kan toebrengen aan de gezondheid en het leven van de patiënt, voldoet de tweede val aan de twee voorwaarden om in aanmerking te komen als een peilstation.

Verschil tussen sentinel-gebeurtenis en bijwerking

Sentinel-events worden gekenmerkt doordat ze worden gegenereerd in het kader van een medische interventie en zijn afhankelijk van de toestand van de medische omgeving en de prestaties van het medisch personeel.

Aan de andere kant hebben bijwerkingen variabelen die verband houden met de patiënt en zijn reactie (biologische variabelen), evenals met omgevingselementen die buiten de controle van het gezondheidspersoneel vallen.

Meest voorkomende sentinel-evenementen

Zoals eerder vermeld, worden sentinel events geassocieerd met menselijke fouten of technisch falen tijdens de uitvoering van een handeling die direct of indirect verband houdt met de gezondheidszorg.

Hoewel sommige sentinel-gebeurtenissen kunnen worden geclassificeerd als medische wanpraktijken, kunnen andere dat niet. Om deze reden zijn beide termen soms verward terwijl ze elkaar op een bepaald punt in feite overlappen, maar ze zijn niet hetzelfde.

Een van de meest voorkomende sentinel-evenementen zijn:

- Valpartijen.

- Letsel veroorzaakt door defecte apparatuur.

- Operaties op de verkeerde plaats.

- Het uitvoeren van foutieve procedures.

- Vertraging bij de uitvoering van een behandeling door welke omstandigheid dan ook.

- verwarring bij de toediening van een geneesmiddel.

- Toediening van bloedproducten die bedoeld waren voor een andere patiënt.

- Indicatie en / of toediening van gecontra-indiceerde medicatie.

De lijst is lang en kan nog verder worden uitgebreid tot een breed scala aan medische en paramedische handelingen. Dit is de reden waarom het monitoren en controleren van sentinel-evenementen zo belangrijk is.

Evenzo is de ontwikkeling van protocollen gericht op het vermijden van menselijke fouten en uitval van apparatuur van het grootste belang. Het doel is dat sentinel-evenementen bijna nul worden.

Voorbeelden

Enkele voorbeelden van sentinel-evenementen zijn:

- De patiënt is met een los vel van de rolstoel afgesneden.

- Het rechteroog is geopereerd in plaats van het linkeroog

- Er werd geprobeerd een volledige traumachirurgie uit te voeren als schadebeperking aangewezen was.

- Een patiënt met blindedarmontsteking wordt 24 uur na opname geopereerd omdat er voordien geen materiaal of personeel was om de operatie uit te voeren, ook al was het aangewezen om deze zo snel mogelijk uit te voeren.

- De patiënt die insuline krijgt in plaats van heparine.

- Het kan zijn dat er twee bolvormige concentraten binnenkomen: A voor patiënt 1 en B voor patiënt 2. Maar wanneer ze geplaatst moeten worden, is er een verificatiefout en krijgt elke patiënt het bolvormige concentraat dat overeenkomt met de andere.

- Een patiënt waarvan bekend is dat hij allergisch is voor penicilline, krijgt een dosis van dit antibioticum.

Quasi-mislukking

Ten slotte is het belangrijk om de quasi-fouten te noemen. Dit zijn niets meer dan potentiële sentinel-events die werden vermeden omdat de monitoring- en controleprotocollen goed werkten.

Als voorbeeld nemen we twee van de meest voorkomende sentinel-evenementen die eerder zijn genoemd. Het kan zijn dat de bloedproducten aan de verkeerde patiënt moesten worden toegediend; echter, aangezien het transfusienummer moet worden ondertekend door de arts, de verpleegkundige en de bioanalist, heeft een van de verantwoordelijken de fout opgemerkt en gecorrigeerd.

Hetzelfde kan worden toegepast op operaties aan het verkeerde oog; In dit geval werd gedacht dat het rechteroog zou worden geopereerd, maar in de checklist van de scrubverpleegkundige en de anesthesist werd gevonden dat de geplande operatie voor het linkeroog was, waardoor een ernstige fout werd voorkomen.

In beide gevallen worden de gebeurtenissen geclassificeerd als quasi-mislukkingen, aangezien het een afgebroken peilstationgebeurtenis was vanwege de juiste uitvoering van de controlemaatregelen.

Referenties

1. Alert, SE (2008). Gedragingen die een veiligheidscultuur ondermijnen. Sentinel-gebeurteniswaarschuwing, (40).
2. Alert, SE (2006). Medicatieafstemming gebruiken om fouten te voorkomen. Journal on Quality and Patient Safety, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR): het concept. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel-gebeurtenis: operatie op een verkeerde locatie. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC en Dettori, JR (2010). Een operatie op een verkeerde plaats vermijden: een systematische review. Wervelkolom, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC en Barach, P. (2006). Onjuiste / verkeerde locatie, verkeerde procedure en ongewenste voorvallen bij de patiënt: zijn ze te voorkomen? Archieven van chirurgie, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC en Barach, P. (2006). Onjuiste / verkeerde locatie, verkeerde procedure en ongewenste voorvallen bij de patiënt: zijn ze te voorkomen? Archieven van chirurgie, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Gebruik van een anatomisch markeringsformulier als alternatief voor het universele protocol ter voorkoming van een verkeerde plaats, verkeerde procedure en chirurgische ingrepen bij verkeerde personen. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.