EPICRISIS: WAAR HET VOOR IS, HOE HET WORDT GEDAAN EN EEN VOORBEELD - GENEESMIDDEL - 2026

De epicrisis is de klinische, volledige en gedetailleerde samenvatting, gehouden bij de uitgang van een eerder gehospitaliseerde persoon. Deze samenvatting geeft informatie over het ziekenhuisopnameproces vanaf het begin van de ziekte tot het oplossen ervan. Het is het equivalent van een medisch ontslagrapport.

Het is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts om de epicrisis te schrijven op het moment van ontslag uit het ziekenhuis. Deze verantwoordelijkheid kan alleen worden gedelegeerd aan de professionals die in relatie stonden met de patiënt.

De medische geschiedenis van een patiënt bevat alle informatie over de gezondheidstoestand, huidig ​​en verleden, van een persoon. Tijdens een ziekenhuisopname is dit document zowel nuttig om de reden van consultatie of opname te kennen als om de evolutie van het ziektebeeld te kennen. Epicrisis synthetiseert de klinische geschiedenis op basis van de meest relevante gegevens die er zijn.

Zoals elk medisch dossier is de epicrisis waarheidsgetrouw, legaal en vertrouwelijk. De informatie die het bevat, moet duidelijk, consistent, betrouwbaar en verifieerbaar zijn vanwege het belang ervan voor de patiënt. Het is een hulpmiddel dat verdere medische begeleiding mogelijk maakt, op basis van recente en bijgewerkte gegevens.

Hoewel epicrisis de inhoud en volgorde van de gegevens respecteert, zijn er variaties in de formaten en schrijfstijlen.

Waar is het voor?

Er zijn veel voordelen die een goed uitgevoerde epicrisis met zich meebrengt. Het nut van epicrisis houdt verband met het recht van elk individu om zijn gezondheidstoestand te kennen en de procedures die worden uitgevoerd om deze te verbeteren of te genezen. Bij ontslag uit een ziekenhuis heeft de patiënt recht op een medisch rapport.

- De patiënt gegevens verstrekken over zijn ziekte en de behandelingen die zijn toegepast om deze te genezen of te verbeteren.

- Referentiebron zodat andere artsen de pathologische geschiedenis van een individu kennen, evenals eerdere behandelingen.

- Het is een nuttig instrument bij het instellen van claims of rechtszaken wegens wanpraktijken (juridisch).

- Legt de suggesties en aanbevelingen voor poliklinische behandeling en gezondheidsonderhoud uiteen.

kenmerken

- Het moet objectief zijn. De inhoud van de epicrisis is gebaseerd op de medische dossiers die door de medische geschiedenis worden verstrekt. Het mag geen valse informatie bevatten of extra inhoud toevoegen aan de informatie die in andere documenten wordt weergegeven.

- Duidelijke belichting. Ondanks dat de inhoud medische taal bevat, moet de inhoud gemakkelijk te interpreteren en te begrijpen zijn.

- Samenhangend. De geschreven opeenvolging van gebeurtenissen van de ziekte moet verband houden met de realiteit, in termen van evolutie en chronologie.

- Klopt. De gegevens die door de epicrisis worden verstrekt, moeten overeenkomen met wat door de patiënt is gezegd en met het gemaakte record. De mening van de artsen en hun schriftelijke evaluatie moeten ook ongewijzigd worden gepresenteerd.

- Medisch-juridisch document. Zowel de geschiedenis als de epicrisis vormen de ondersteuning van de medische handeling die bij elke patiënt wordt uitgevoerd. Bij elke juridische actie - zoals een rechtszaak - wordt rekening gehouden met de informatie in deze documenten.

Hoe is het gedaan?

De epicrisis moet gebaseerd zijn op de gegevens in de medische geschiedenis. De inhoud moet een getrouwe weergave zijn van de gegevens die door het document worden verstrekt, vandaar de objectiviteit ervan; daarom zijn er geen wijzigingen of aanpassingen toegestaan. Het opstellen van het medisch ontslagrapport stemt overeen met de behandelende arts.

Algemene data

Het document moet worden opgesteld in een formaat waarin de gezondheidsinstelling wordt geïdentificeerd. De structuur van de epicrisis moet de juiste identificatie van de patiënt bevatten, inclusief volledige naam, geslacht, leeftijd, identiteitskaart en woonadres. Het is belangrijk om de datum van ontslag te noteren.

Klinische geschiedenis

- Reden voor overleg en samenvatting van de ziekte.

- Voorlopige diagnose waarmee hij werd opgenomen in het gezondheidscentrum.

- Opnameduur met vermelding van de exacte datum van opname en ontslag

Evolutie

Dit verklaart op een gesynthetiseerde manier het verloop van de ziekte tijdens de ziekenhuisopname.

- Klinische status van de patiënt tijdens ziekenhuisopname.

- Resultaten van aanvullende medische onderzoeken, zoals laboratorium, afbeeldingen en speciale tests.

- Veranderingen in diagnoses als gevolg van aanvullende evaluaties of testresultaten.

- Complicaties tijdens de ziekenhuisopname.

- Bevindingen van andere ziekten of klinische aandoeningen die afwijken van de aanleiding voor opname

Behandeling

Het dekt de ontvangen behandeling, rekening houdend met de medische zorg en de gebruikte medicijnen; deze behandeling kan farmacologisch en niet-farmacologisch zijn.

Andere ingrepen zoals uitgevoerde genezingen en kleine operaties zijn inbegrepen. Bij operaties moet het type ingreep worden gespecificeerd.

Conclusies

Het omvat medisch oordeel of conclusies na ziekenhuisopname. Dit bepaalt het uiteindelijke resultaat van de gezondheidstoestand van de patiënt:

- Totale genezing.

- Gedeeltelijke genezing.

- Persistentie van het klinische beeld of de overweging ervan als een chronisch proces.

- Prognose, als er geen verbetering is of het een chronische ziekte is.

aanbevelingen

- Farmacologisch, waarbij de te ontvangen tijdelijke of permanente medicatie wordt blootgelegd.

- Niet-farmacologisch. Diëten, aanbevelingen voor lichamelijke activiteit, rustregime.

- Volgende medische consulten, belast met de behandelende arts of dienst. Dit wordt gedaan om de gezondheidsstatus na ontslag te verifiëren.

- Verwijzing naar specialisten, wat gebeurt bij ziekten die tijdens de ziekenhuisopname worden vastgesteld.

- Fysiotherapie en revalidatie, indien nodig.

- Tijdelijke of blijvende invaliditeit. De conclusie die overeenkomt met de fysieke of mentale gevolgen van de ziekte.

Uiteindelijk moet het rapport de identificatie van de behandelende arts, zijn handtekening en de relevante gegevens van zijn beroepskwalificatie bevatten. Het stempel en de handtekening van het management van de instelling vormen de goedkeuring van het opgestelde rapport.

Voorbeeld

SCDJ-ziekenhuis

Epicrisis

Patiënt: Juan Pérez

Leeftijd: 40 jaar

ID kaart: 18181818

Datum: 16-06-2018

Adres: Hoofdstraat 12. Independencia Avenue. De stad van herkomst.

Medische samenvatting

Reden voor overleg: buikpijn, misselijkheid, braken, thermische stijging.

Huidige ziekte: een 40-jarige mannelijke patiënt die consulteerde voor een 3-dagen oude ziekte die werd gekenmerkt door hevige buikpijn in de overbuikheid, die binnen een paar uur uitstraalt naar de rechter iliacale fossa, vanaf het begin vergezeld van misselijkheid, braken en opstaan thermisch niet gekwantificeerd, dus ging hij naar dit centrum.

Voorlopige opnamediagnose

1- Acute chirurgische buik.

2- Acute appendicitis.

Datum toelating: 14-06-2018

Datum kwijting: 16/06/2018

Opnamedagen: 3

Evolutie

Patiënt met aanhoudende symptomen sinds opname. Absoluut dieet, hydratatie, paraklinische onderzoeken en evaluatie door chirurgie zijn geïndiceerd. Laboratoria concludeerden leukocytose met een telling van 18.000 x mm3 met een duidelijke afwijking naar rechts.

De chirurgische evaluatie bevestigt de diagnose van acute appendicitis, waarvoor een preoperatieve spoedevaluatie en chirurgie vereist zijn.

Postoperatief zonder complicaties. Cardiovasculaire evaluatie toont hoge bloeddrukcijfers, die tot gisteren bleven bestaan, en die antihypertensiva verdienen.

Voor vandaag verbetering van het ziektebeeld, dus zijn ontslag is besloten.

Behandeling

Chirurgisch: blindedarmoperatie door McBourney-techniek.

Farmacologisch: Antibiotische therapie, hypertensie, hydratatie + maagbescherming.

gevolgtrekking

Patiënt met klinische verbetering na de uitgevoerde interventie, zonder complicaties in de onmiddellijke postoperatieve periode. Verdraagt ​​voedsel. U moet zo snel mogelijk naar hartcontrole gaan.

Ontlading diagnose

1- Onmiddellijke postoperatieve periode van appendectomie.

2- Arteriële hypertensie.

aanbevelingen

- Behandeling met antibiotica gedurende 7 dagen. Pijnstillers alleen in geval van pijn.

- Zacht dieet tot medische controle. Dagelijkse genezing van de operatieve wond.

- Fysieke rust gedurende 1 maand.

- Medische controle in 10 dagen.

- Ga naar het interne geneeskunde- of cardiologieconsult om de bloeddruk onder controle te houden.

Behandelend arts

Schema 20202020

Kaart nr. 131313

Gezondheidsregistratie 2323

Referenties

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (zd). Epicrisis. Hersteld van bigmed.info
2. Wikipedia (laatste rev 2018). Medische geschiedenis. Opgehaald van en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Opgehaald van en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Geschiedenis van de huidige ziekte (HPI). Hersteld van meded.ucsd.edu
5. (sf). Een epicrisis van ontslag, een medische geschiedenis. Opgehaald van acikgunluk.net