De cholangitis is een infectie en ontsteking van de galwegen begint meestal in extrahepatische gal, maar kan ook het intrahepatische kanaal aantasten. Het is meestal te wijten aan een obstructie van de galwegen als gevolg van het verlaten van stenen uit de galblaas die de doorgang van gal belemmeren.
Het kan ook worden veroorzaakt door stenose van de galwegen, zoals infectieuze processen die verband houden met HIV, door tumoren, aangeboren afwijkingen die de galwegen aantasten, door een chirurgische complicatie van de behandeling van cholelithiasis of een complicatie van endoscopische behandelingen.
Cholangiogram van primaire scleroserende cholangitis (Bron: Joy Worthington, Roger Chapman / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0) via Wikimedia Commons)
De lever maakt gal en voert deze af in de galwegen. De galkanalen zijn buizen die gal van de lever naar de twaalfvingerige darm transporteren. Er zijn intrahepatische en extrahepatische galkanalen. De galblaas slaat gal op en verbindt via het cystische kanaal met de extrahepatische galwegen.
De intrahepatische galwegen zijn opgebouwd uit een reeks kanaaltjes die over het algemeen samenkomen in twee kanalen, het rechter leverkanaal en het linker leverkanaal.
De extrahepatische galkanalen omvatten het gewone leverkanaal en het gemeenschappelijke galkanaal. Het gewone leverkanaal wordt gevormd door de vereniging van de rechter en linker leverkanaal. Het gemeenschappelijke galkanaal is de kruising van het gemeenschappelijke leverkanaal met het cystische kanaal.
Het gemeenschappelijke galkanaal loopt samen met het pancreaskanaal leeg in de twaalfvingerige darm. Deze kunnen worden gescheiden of samengevoegd op of zeer dicht bij de ampul van Vater. Normaal gesproken is in nuchtere toestand het gemeenschappelijke galkanaal aan het uiteinde gesloten vanwege de sluiting van de sluitspier van Oddi.
Wanneer voedsel wordt gegeten dat rijk is aan vet en eiwit, gaat de sluitspier van Oddi open en stroomt gal door de galwegen in de twaalfvingerige darm. Als er een obstructie is, kunnen de galkanalen niet wegvloeien, neemt de druk toe en kunnen bacteriën het slijmvlies koloniseren, waardoor cholangitis ontstaat.
Cholangitis vereist een behandeling met antibiotica, decompressie en drainage van de galwegen. Het is een medisch noodgeval waarvoor ziekenhuisopname vereist is.
Symptomen
Cholangitis wordt gekenmerkt door de "Charcot Triad", die buikpijn, koorts en gele verkleuring van de huid en slijmvliezen (geelzucht) omvat. De pijn wordt meestal veroorzaakt door het eten van voedsel dat veel vet of granen (bonen) bevat.
De pijn kan intens zijn en is over het algemeen gelokaliseerd in het kwadrant rechtsboven en overbuikheid, uitstralend naar de rug en de rechterschouder. Het kan gepaard gaan met misselijkheid en braken, en neemt af met krampstillers en pijnstillers.
Aanvankelijk kan geelzucht gepaard gaan met een toename van de urinekleur (hypercolurie), maar naarmate de galwegobstructie vordert, kan hypocholie optreden.
De koorts verschijnt tijdens de evolutie van de foto, het kan hoge koorts zijn met koude rillingen. Als cholangitis niet in de vroege stadia wordt behandeld, kan het evolueren naar een septisch beeld dat verschillende organen aantast. Een van de meest aangetaste organen is de nier.
Laboratoriumtests laten over het algemeen een toename van leukocyten en C-reactief proteïne zien. Het kan veranderingen in de leverfunctie veroorzaken, daarom worden enzymen verhoogd en worden de bilirubinewaarden gewijzigd.
Abdominale beeldvormingsstudies onthullen een verwijde galgang en de aanwezigheid van obstructie, strictuur of compressie van stenen.
De symptomen, de verandering van de beschreven laboratoriumwaarden en de beelden van dilatatie en obstructie zijn de pijlers die de diagnose van cholangitis bevestigen.
Graden
Cholangitis wordt ingedeeld in acute, terugkerende, scleroserende cholangitis geassocieerd met HIV en primaire scleroserende cholangitis. Longmire's classificatie van acute cholangitis wordt ook gebruikt, waardoor ze in vijf typen worden ingedeeld.
- Acute cholangitis secundair aan acute cholecystitis
- Acute etterende cholangitis
- Acute obstructieve etterende cholangitis
- Acute etterende cholangitis vergezeld van een leverabces
- Acute niet-etterende cholangitis (de term etterende verwijst naar de aanwezigheid van pus)
Acute cholangitis wordt ingedeeld volgens de ernst van de aandoening in drie graden. Het bepalen van de ernst is erg belangrijk voor therapeutisch gedrag.
-De graad I, mild of eenvoudig waarin een licht koortsachtig beeld verschijnt met zeer weinig laboratoriumwijzigingen.
-Graad II of matig, in deze graad zijn twee of meer van de volgende veranderingen geassocieerd: koorts groter dan of gelijk aan 39 ⁰C, leukocytose of leukopenie, leeftijd groter dan of gelijk aan 75 jaar, bilirubinemie groter dan of gelijk aan 5 mg%, hypoalbuminemie.
Graad II cholangitis ontwikkelt zich gewoonlijk snel tot septische aandoeningen als decompressie en galwegdrainage niet vroegtijdig plaatsvinden.
-Graad III of ernstig wordt septische cholangitis genoemd. Aanvankelijk presenteert het zich met multiorganische disfunctie met hemodynamische, renale, respiratoire, hematologische, hepatische en neurologische veranderingen.
Oorzaken
50% van de cholangitis wordt geassocieerd met stenen in de galblaas die in de galwegen terechtkomen en deze verstoppen. Deze obstructie verhoogt de druk in het galsysteem, veroorzaakt verwijding van de kanalen en kolonisatie van het slijmvlies door darmbacteriën.
Dit beeld kan echter optreden als gevolg van obstructies van andere oorsprong, zoals goedaardige of kwaadaardige tumoren in situ of van aangrenzende organen die een deel van de galafvoerroutes samendrukken.
Een andere, niet minder frequente oorzaak is de stenose die ontstaat als gevolg van eerdere infectieprocessen, die zeer vaak voorkomt bij patiënten met hiv, als gevolg van complicaties die zich hebben voorgedaan tijdens een eerdere chirurgische gebeurtenis of bij het wanbeheer van endoscopische ingrepen van de galwegen.
De micro-organismen die het vaakst bij cholangitis worden aangetroffen, zijn E. coli-bacteriën, enterokokken, leden van de soort Bacteroides fragilis en Klebsiella pneumoniae.
Complicaties
Een van de meest ernstige complicaties is het scheuren van de galwegwand met de bloedverspreiding van bacteriën en / of hun toxines en gal. Dit veroorzaakt galsepsis met disfunctie van veel organen en systemen die kunnen leiden tot de dood van de patiënt.
Lokale complicaties zijn onder meer leverabces, pancreatitis en primaire galcirrose. Algemene complicaties zijn onder meer septische shock, coma en overlijden.
Behandelingen
Beheersschema voor cholangitis (Bron: ArturoJuárezFlores / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0) via Wikimedia Commons)
De diagnose moet worden gesteld en de behandeling hangt af van de ernst van de cholangitis. In alle gevallen is er echter een indicatie voor ziekenhuisopname, opschorting van de orale route en antibiotische behandeling via intraveneuze of intramusculaire route.
In het geval van graad I wordt de hierboven aangegeven behandeling uitgevoerd en wordt een observatieperiode van 48 uur verwacht. Als de aandoening verdwijnt, zoals in de meeste gevallen, wordt de antibioticabehandeling gedurende 7 tot 10 dagen gevolgd en wordt de patiënt doorverwezen voor daaropvolgende monitoring en behandeling van de oorspronkelijke oorzaak (galblaasstenen).
In het geval van graad II gaan we verder met ziekenhuisopname, antibiotica en orale suspensie. Onmiddellijke decompressie en drainage wordt endoscopisch of chirurgisch uitgevoerd, afhankelijk van de oorzaak of de beschikbaarheid van het gezondheidscentrum.
In graad III heeft de patiënt doorgaans speciale zorg nodig. Soms vereist het intensieve zorg voor de regulering en behandeling van de verschillende organische storingen. De behandeling omvat ook antibiotica en zodra de patiënt is gestabiliseerd, moet de obstructie worden gecorrigeerd.
Referenties
- Hui, CK, Lai, KC, Yuen, MF, Ng, M., Lai, CL, & Lam, SK (2001). Acute cholangitis-voorspellende factoren voor ERCP in noodgevallen. Alimentaire farmacologie en therapeutica, 15 (10), 1633-1637.
- Khashab, MA, Tariq, A., Tariq, U., Kim, K., Ponor, L., Lennon, AM,… & Hutfless, S. (2012). Vertraagde en onsuccesvolle endoscopische retrograde cholangiopancreatografie wordt in verband gebracht met slechtere resultaten bij patiënten met acute cholangitis. Klinische gastro-enterologie en hepatologie, 10 (10), 1157-1161.
- Lee, JG (2009). Diagnose en behandeling van acute cholangitis. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 6 (9), 533.
- Netter, FH (2014). Atlas of human anatomy, Professional Edition EBook: inclusief Netter Reference. com Toegang met volledige downloadbare beeldbank. Elsevier Gezondheidswetenschappen.
- Petrov, MS, van Santvoort, HC, Besselink, MG, van der Heijden, GJ, van Erpecum, KJ, & Gooszen, HG (2008). Vroege endoscopische retrograde cholangiopancreatografie versus conservatieve behandeling bij acute galpancreatitis zonder cholangitis: een meta-analyse van gerandomiseerde studies.