LEVERABCES: SYMPTOMEN, OORZAKEN, BEHANDELINGEN - GENEESMIDDEL - 2024

Het leverabces is een verzameling pus omgeven door een fibreuze capsule in de lever. Het is het resultaat van elk infectieus proces dat leidt tot de secundaire vernietiging van het parenchym (weefsel) en stroma (structuur) van de lever.

Bij de oorsprong zijn verschillende ziektekiemen betrokken, die vaker voorkomen bij mannen en tussen de 30 en 60 jaar oud. Het komt het meest voor in tropische landen. Het kan zich presenteren als een enkel abces of meerdere abcessen, en treft in tot 90% van de gevallen de rechterkwab van de lever.

Leverabces (meerdere foci)
Door James Heilman, MD, van Wikimedia Commons

In zijn klinische evolutie heeft het een matige mortaliteit (2-12%) en kan het het leven van de patiënt ernstig in gevaar brengen, met een over het algemeen fatale afloop als het niet snel en correct wordt gediagnosticeerd en behandeld.

De prognose en behandeling zijn afhankelijk van de betrokken kiem, en een operatie is in bijna alle gecompliceerde gevallen nodig om definitief te worden opgelost.

Symptomen

De symptomen die een persoon met een leverabces vertoont, zijn divers en hun ernst zal verband houden met het middel dat het abces produceert, de tijd van evolutie en de integriteit van hun immuunsysteem.

Ze zullen worden geïnstalleerd in een variabele periode van tussen de 2 en 4 weken, waarbij ze ernstiger en sneller zijn in hun presentatie naarmate de persoon jonger is. In het algemeen vinden we:

• Koorts (met of zonder koude rillingen). Afhankelijk van de ernst van de veroorzaker. Bijna niet aanwezig in mycosen; matig tot hoog in amebiasis; ernstig bij pyogene abcessen.
• Buikpijn. Met een progressief uiterlijk, aan de rechterkant (in zeldzame gevallen betreft het de gehele buik), met variabele intensiteit, met een beklemmend of stekend karakter, continu, zonder verzachtend en verergerd door bewegingen.
• Snel en onvrijwillig gewichtsverlies.
• Nacht zweet.
• Geelverkleuring van de huid (geelzucht) met of zonder begeleidende jeuk (jeuk).
• Misselijkheid en / of braken.
• Kleikleurige ontlasting. Product van de afname van het metabolisme van bilirubine door de lever.
• Troebele of gekleurde urine, meestal bruin tot zwart (ziet eruit als een cola).
• Algemene zwakte

Bij ouderen zullen de symptomen minder hevig zijn. Als het abces zich onder het middenrif bevindt, kunnen ademhalingssymptomen zoals hoesten en pleuritische pijn die uitstraalt naar de rechterschouder naast elkaar bestaan.

Het is gebruikelijk om een ​​voorgeschiedenis van cholecystectomie (verwijdering van de galblaas), galstenen (galstenen), alcoholgebruik en diabetes te vinden.

Oorzaken

De oorzaak van een leverabces is een infectie op leverniveau. De oorsprong van deze infectie kan zijn:

1. Gal (40%), als gevolg van stenen, stenose of neoplasmata, en het komt oplopend voor, van de galblaas naar de lever.
2. Portaal (16%), secundair aan een infectieus proces in een ander intra-abdominaal orgaan, zoals blijkt uit gevallen van appendicitis, diverticulitis of inflammatoire darmaandoening die de veneuze circulatie in het portaal in gevaar brengt.
3. Infectie van een aangrenzende structuur (6%), zoals de galblaas of karteldarm, verspreidt zich door contiguïteit rechtstreeks naar de lever.
4. Bacteremieën van welke oorsprong dan ook (7%).
5. Levertrauma (5%), eerder een hematoom ontwikkeld dat secundair geïnfecteerd raakt.
6. Cryptogeen (26%), infecties van onduidelijke of onbekende oorsprong.

Abcessen kunnen enkelvoudig (60-70%) of meervoudig (30-40%) zijn. Afhankelijk van de betrokken ziektekiemen kunnen we leverabcessen in drie grote groepen verdelen:

1. Pyogeen (bacterieel)
2. Amebian
3. Mycotisch

Er zijn geen sluitende statistieken met betrekking tot de prevalentie van de een of de ander, aangezien deze afhangt van de plaats waar de studie werd uitgevoerd, waarbij de meerderheid van het pyogene type is in ontwikkelde landen en van het amoeben type in ontwikkelingslanden.

Ja, er is een duidelijke prevalentie van pyogene abcessen bij mensen met diabetes vastgesteld.

Pyogeen leverabces

Enterobacteriaceae, vooral Escherichia coli en Klebsiella spp., Zijn de meest voorkomende etiologie, hoewel Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Kunnen worden gevonden. en Bacteroides spp.

Amebisch leverabces

Het komt vaker voor in ontwikkelingslanden, omdat het endemisch is in sommige landen, zoals Mexico, waar het een probleem voor de volksgezondheid vormt.

De amoebe (Entamoeba histolytica) bereikt de lever via de portale circulatie, de meest voorkomende vorm van extraintestinale amoebiasis.

Over het algemeen heeft de patiënt een geschiedenis van het bezoeken van een endemisch gebied in een periode die tot 5 maanden eerder kan duren, of heeft hij last van amoebische dysenterie binnen 8 tot 12 weken voorafgaand aan het begin van de symptomen.

Schimmelleverabces

Ze komen bijna uitsluitend voor bij immunosuppressieve patiënten met een hiv-infectie of die chemotherapie krijgen of een orgaantransplantatie hebben ondergaan. De toediening van corticosteroïden vergroot de mogelijkheid van het verschijnen ervan.

Gevallen van Mucor spp en Candida spp.

Diagnose

Naast de klinische bevindingen (hypotensie, tachycardie en tachypneu) en de symptomen die door de patiënt worden genoemd, omvat de diagnose van leverabces het uitvoeren van laboratoriumtests en beeldvormende onderzoeken ter bevestiging.

In het laboratorium vindt u een aanzienlijke verhoging van het aantal witte bloedcellen, bloedarmoede en een verhoogde sedimentatiesnelheid en C-reactief proteïne (CRP).

Evenzo zullen leverfunctietesten worden gewijzigd, met verhoging van transaminasen, alkalische fosfatase (de verhoging suggereert pyogeen abces in 70% van de gevallen) en bilirubines, en een afname van eiwitten ten koste van albumine (hypoalbuminemie).

De enkele staande gewone röntgenfoto van de buik kan suggestieve tekenen vertonen: lucht-vloeistofniveaus in de abcesholte. Het beeld van de lever kan naar beneden worden verschoven, groter dan normaal, of door het middenrif naar boven te verschuiven.

Als het abces subdiaphragmatisch is, kan de thoraxfoto ook veranderingen vertonen: atelectase en zelfs pleurale effusie.

De diagnostische methode bij uitstek is abdominale echografie, die een gevoeligheid heeft van 85-95%. Het heeft het voordeel dat het niet-invasief, gemakkelijk toegankelijk en goedkoop is, maar ook therapeutisch is (het abces kan worden geleegd door de fijne naaldpunctie te richten).

Computergestuurde axiale tomografie (CT) heeft een gevoeligheid van 95-100%, met het ongemak van de hoge kosten en niet op alle locaties beschikbaar, maar het is de definitieve bevestigende studie.

CT van een leverabces en voorbijgaande verschillen in leververzwakking:
A-CT zonder contrast in het axiale vlak toont een hypodens, goed gedefinieerd multiloculair abces in de rechter leverkwab (segment VII en VIII) en in het mediale segment van de linkerkwab ( IV b).
B-CT met contrast in de arteriële fase vertoont een regionaal verzwakkingsverschil in de linkerkwab grenzend aan het abces van de linker leverkwab (witte pijl) met een subtiele toename in dichtheid (voorbijgaande leverdempingverschillen, THAD).
C- Portaalfase: laat zien dat de eerder genoteerde THAD in de linkerkwab naast het abces isodense is geworden met de rest van de lever (witte pijl).
D- Late fase: nogmaals, THAD blijft isodens met de rest van de lever (witte pijl).
Door Dr. Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava en Dr. VM Kulkarni, via Wikimedia Commons en gewijzigd door de auteur (@DrFcoZapata)

Complicaties

De complicaties van een leverabces komen fundamenteel voort uit de oorsprong ervan.

10-20% van de gevallen kan worden gecompliceerd door het scheuren van het abces met daaropvolgende lekkage van de inhoud in de buikholte, wat zal leiden tot peritonitis, bloedvergiftiging en sepsis.

De andere mogelijkheid is dat de breuk optreedt als gevolg van contiguïteit en uitbreiding van aangrenzende structuren, de meest voorkomende is de pleuraholte (subdiaphragmatische abcessen) die leidt tot empyeem, naar de pericardholte (die zich in de linkerkwab bevindt) of zeldzamer dikke darm.

Immuungecompromitteerde patiënten met ernstige hypoalbuminemie (ondervoeding) en diabetes zijn gevoeliger voor complicaties. In het laatste geval verdrievoudigt het risico op complicaties.

Voorspelling

Over het algemeen is de prognose voor gevallen die vroeg worden gediagnosticeerd en op de juiste manier worden behandeld. Slechte prognostische factoren zijn:

• Meerdere abcessen
• Volume abcesholte> 500 ml
• Verhoging van het rechter hemidiafragma of pleurale effusie
• Spontane of traumatische ruptuur van het abces met intra-abdominale drainage
• Encefalopathie
• Totaal bilirubine> 3,5 mg / dL
• Hemoglobine <8 g / dL
• Albumine <2 g / dL
• Suikerziekte.

Gevallen die gecompliceerd worden door sepsis of shock zijn over het algemeen fataal, vooral in het geval van abcessen die in de borstholte terechtkomen.

Behandeling

Net als bij complicaties zal de behandeling georiënteerd zijn op de oorzaak, naast het overwegen van de klinische toestand (ernst of niet) van de persoon op het moment van diagnose.

In ongecompliceerde gevallen is de voorkeursbehandeling de toediening van de juiste medicatie plus drainage van het abces, hetzij door echogeleide naaldpunctie, door plaatsing van een drainagekatheter, of door chirurgie.

In het geval van pyogene abcessen zijn er verschillende schema's, maar de combinatie van twee breedspectrumantibiotica wordt altijd gebruikt (als de mogelijkheid tot kweek niet beschikbaar is). In alle gevallen 2 tot 4 weken behandeling.

Amebische leverabcessen moeten gedurende 7 tot 10 dagen met metronidazol worden behandeld of vervolgens met tinidazol gedurende minimaal 10 dagen.

Schimmelabcessen worden gedurende ten minste 15 dagen behandeld met amfotericine B of fluconazol, waarbij de hoge toxiciteit van amfotericine wordt gecontroleerd.

Hoewel chirurgie voorheen de gebruikelijke behandelingsmodaliteit was, in combinatie met medicamenteuze therapie, heeft de technologische vooruitgang het mogelijk gemaakt om het te reserveren voor gecompliceerde gevallen.

Het beheer moet altijd drainage van het abces omvatten. Drainatietechnieken omvatten echografie of CT-geleide percutane naalddrainage, drainage van katheterplaatsing, chirurgische drainage of drainage door een speciale techniek die endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) wordt genoemd.

In het geval van abcessen groter dan 5 centimeter gelegen in de rechterkwab van de lever, verdient het plaatsen van een drainagekatheter de voorkeur, aangezien therapeutisch falen tot 50% is aangetoond in gevallen die worden gedraineerd door naaldaspiratie.

Chirurgie heeft zijn absolute indicatie bij abcessen in de linkerkwab (vanwege het risico op complicaties bij drainage naar het pericardium), bij meervoudige abcessen, gelokaliseerde abcessen (intern gesepteerd en verdeeld in kleine holtes) of bij een slechte respons behandeling na 7 dagen percutane drainage.

Referenties

1. Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL, et al. Hepatisch abces: klinische en beeldvormende kenmerken en beheer in ziekenhuis Loayza in 5 jaar. Rev. Gastroenterol. Peru; 2010; 30-1: 46-51.
2. Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiologie en prognostische factoren van leverabcescomplicaties in het noordoosten van Mexico. Universitaire geneeskunde. 2017; 19 (77): 178-183.
3. Osman K, Srinivasa S, Koea J. Leverabces: eigentijdse presentatie en management in een westerse populatie. NZMJ 2018; 131: 65-70.
4. Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiologie en klinische manifestaties van bacterieel leverabces. Een studie van 102 gevallen. Geneeskunde 2018; 97: 38 (e12326).
5. Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, et al. De impact van eerdere buikoperaties op klinische kenmerken en prognose van pyogeen leverabces. Geneeskunde 2018; 97: 39 (e12290).
6. Diagnose en behandeling van ongecompliceerd amebisch leverabces. 2014. IMSS 282-10 Gids voor klinische praktijken. www.cenetec.salud.gob.mx.
7. Rivera J, Soler Y, et al. Gecompliceerd amoebisch leverabces open naar de pleuraholte. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
8. Romano AF, González CJ. Mucormycose leverabcessen. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
9. Abusedera MA, El-Badry AM. Percutane behandeling van groot pyogeen leverabces. Egypte J Rad en Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
10. Khan A et al. Afvoer van leverabces door naaldaspiratie versus pigtail-katheter: een prospectieve studie. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
11. Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A et al. Lever abcessen Radiologische diagnose en percutane behandeling. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.