TRACHEOSTOMIE: TYPEN, TECHNIEK, INDICATIES - GENEESMIDDEL - 2026

De tracheostomie of tracheostomie is een chirurgisch proces dat bestaat uit het maken van een incisie in het voorste deel van de nek, tussen de tweede en vierde tracheale ring, om een ​​directe luchtweg tussen de luchtpijp en de omgeving te openen. Er wordt een horizontale incisie gemaakt in een gebied dat de veiligheidsdriehoek van Jackson wordt genoemd, twee vingers boven de suprasternale inkeping.

Het resulterende gat of stoma kan dienen als een directe luchtweg of een buis genaamd endotracheale buis of tracheostoom wordt door het gat geplaatst, waardoor lucht het ademhalingssysteem kan binnendringen zonder de mond of neus te gebruiken.

1 - Vocale plooien. 2 - schildkraakbeen. 3 - Ringkraakbeen. 4 - Tracheale ringen. 5 - Ballonvuist

Deze procedure kan worden uitgevoerd in een operatiekamer of op het bed van de patiënt bij opname op de afdeling spoedeisende hulp of intensive care. Het is een van de meest gebruikte medische procedures bij ernstig zieke patiënten.

Er zijn verslagen en bewijzen van het gebruik van de tracheostomie gedurende meer dan 3500 jaar door de oude Egyptenaren, Babyloniërs en Grieken om acute luchtwegobstructies te behandelen en zo de levens van patiënten en dieren te redden.

Indicaties voor een tracheostomie kunnen een noodgeval of een keuzevak zijn. In het eerste geval wordt elke acute situatie die leidt tot falen van de bovenste luchtwegen meegerekend. In het tweede geval zijn ze onder meer geïndiceerd voor langdurige mechanische ventilatie en de preoperatieve periode van enkele grote operaties.

Tot de meest voorkomende complicaties behoren onder meer bloedingen, tracheale stenosen, subcutaan emfyseem als gevolg van fistels of verlies van de luchtwegen, bronchospasmen, ernstige infecties van de luchtwegen en longen. Deze complicaties brengen het leven van de patiënt in gevaar.

Soorten tracheostomie

Tracheostomieën kunnen van verschillende typen zijn en hun classificatie kan op basis van verschillende criteria worden gemaakt. Technieken, stomalocatie en indicaties zijn de meest gebruikte criteria. In die zin worden ze allemaal hieronder gedefinieerd.

De tracheostomie kan dan zijn:

• Chirurgische tracheostomie, ook wel open genoemd
• Percutane tracheostomie

Chirurgische tracheostomie is de klassieke tracheostomie die wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie in een operatiekamer. Percutane tracheostomie wordt uitgevoerd op het bed van de patiënt. Momenteel vervangt de percutane tracheostomie de klassieke chirurgische techniek en kent verschillende technische modaliteiten.

Afhankelijk van de locatie van de stoma of het tracheale gat, kunnen chirurgische en percutane tracheostomieën op hun beurt het volgende zijn:

• Hoog
• Sokken
• Laag

Volgens hun indicatie kunnen tracheostomieën worden onderverdeeld in twee typen:

• Electieve tracheostomie
• Noodtracheostomie.

Electieve tracheostomie is bijvoorbeeld geïndiceerd bij patiënten met ademhalingsproblemen die een grote nek-, hoofd-, borst- of hartoperatie zullen ondergaan en die postoperatief langer dan 48 uur geïntubeerd moeten blijven.

Electieve tracheostomie is ook geïndiceerd voordat de patiënt wordt onderworpen aan laryngeale radiotherapie, bij patiënten met degeneratieve aandoeningen van het zenuwstelsel die de functie van de ademhalingspomp kunnen aantasten, in sommige gevallen bij comateuze patiënten, enz.

Emergency tracheostomie wordt gebruikt om noodademhalingsproblemen op te lossen die niet kunnen worden opgelost met endotracheale intubatie en die levensbedreigend zijn. Patiënten met vreemde lichamen in de bovenste luchtwegen, mechanische obstructieve problemen als gevolg van neoplasmata, enz.

De tracheostomie wordt permanent of tijdelijk geplaatst. Permanente middelen worden over het algemeen gebruikt bij patiënten die laryngotomieën hebben ondergaan (verwijdering van het strottenhoofd), meestal voor larynxkanker. Het gebruik van tracheostomie is in de meeste gevallen tijdelijk en zodra de oorzaak die het gebruik aangeeft, is verholpen, wordt de endotracheale tube verwijderd.

Techniek

Om letsel aan organen naast de luchtpijp te voorkomen, worden zowel open als percutane chirurgische technieken uitgevoerd binnen de veiligheidsdriehoek van Jackson. De Jackson Safety Triangle is een gebied in de vorm van een omgekeerde driehoek met de basis naar boven en de top naar beneden.

De voorste randen van de rechter en linker sternocleidomastoïde spieren vormen de zijden van de driehoek. Het cricoid-kraakbeen begrenst de basis van de driehoek en de bovenste rand van de sternale vork vormt de top.

Foto van tracheostomiebuis (Bron: Klaus D. Peter, Wiehl, Duitsland / CC BY 2.0 DE (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) via Wikimedia Commons)

Omdat de percutane techniek snel, eenvoudig, gemakkelijk te leren en goedkoop is, vervangt deze nu de klassieke chirurgische techniek. Er zijn verschillende modaliteiten van percutane tracheostomie, genoemd naar de arts die ze heeft ontwikkeld.

De percutane draadgeleide techniek met progressieve dilatatie is ontwikkeld door Ciaglia. Later werd deze techniek gewijzigd door het toevoegen van scherpe, draadgeleide pincetten die eenstaps dilatatie mogelijk maken en werd de Griggs-techniek genoemd.

Later werd de Fantoni-techniek ontwikkeld. Deze techniek maakt gebruik van een dilatatie die wordt uitgevoerd vanaf de binnenkant van de luchtpijp naar buiten.

Er zijn veel andere technieken die niets meer zijn dan aanpassingen van de originele technieken door enkele instrumenten toe te voegen die de veiligheid van de procedure verhogen, zoals het gelijktijdig gebruik van een bronchoscoop. De meest gebruikte technieken zijn echter die van Ciaglia en Griggs.

Hoewel percutane tracheostomie wordt uitgevoerd in het bed van de patiënt, zijn er strikte aseptische maatregelen nodig, waaronder het gebruik van steriele lakens en materialen. Gewoonlijk moeten er twee mensen deelnemen, de arts die de procedure uitvoert en een assistent.

Indicaties en verzorging

Tracheostomie is geïndiceerd bij elk proces dat direct of indirect de bovenste luchtwegen beïnvloedt en ademnood veroorzaakt die niet via de larynx kan worden opgelost. Het is ook geïndiceerd bij langdurige verbindingen met mechanische beademing, zoals luchtwegen na laryngotomieën en bij sommige preoperatieve procedures voor grote operaties.

De tracheostoma vereist hygiënische zorg en het is noodzakelijk om de canule of tracheostoma volledig doorlaatbaar te houden op een zodanige manier dat deze vrij is van afscheidingen. De patiënt moet blootstelling aan aërosolen of andere irriterende stoffen of aan deeltjes die in de lucht zweven, zoals zand, aarde, enz. Vermijden.

Het belangrijkste doel is om het pad patent te behouden en infectie te voorkomen. Als de tracheostomie permanent is, moet de patiënt worden getraind in de zorg voor de tracheostoma en moet hij naar een revalidatiecentrum om de spraak te herscholen.

Verpleegkundige zorg bij gehospitaliseerde patiënten met tracheostoma heeft dezelfde doelstellingen. In deze gevallen moet de stoma minstens één keer per dag worden gedesinfecteerd, idealiter om de acht uur. Hiervoor wordt een antiseptische oplossing gebruikt.

Zodra de stoma is genezen, moet de endotracheale tube elke vier dagen worden vervangen, waarbij strikte aseptische maatregelen moeten worden genomen. De canule moet worden afgezogen om het patent te behouden. De patiënt moet in een vochtige omgeving ademen om secreties vloeibaar te houden en de verwijdering ervan te vergemakkelijken.

De kit is voorbereid, die bestaat uit een afzuigkit, gaas en steriele verbruiksartikelen, fysiologische en antiseptische oplossing, steriele handschoenen, een masker, een tape om de canule vast te houden en een zak om afval weg te gooien.

Tracheostomiezorgprocedure

- Het begint met handen wassen

- Er wordt een evaluatie van het stroma gemaakt, waarbij wordt gecontroleerd op rode plekken, oedeem of tekenen die wijzen op de aanwezigheid van een infectieus of hemorragisch proces.

- Een aspiratie van de luchtpijp en keelholte wordt gemaakt volgens de technische procedure.

- Het gaasje wordt van het uiteinde van de canule verwijderd, gewassen met een antiseptische oplossing en er wordt een nieuw gaasje geplaatst. Dit gaas mag niet worden doorgeknipt om te voorkomen dat de uitscheidende vezels de luchtpijp binnendringen en abcessen of lokale infecties veroorzaken.

- De tape die de canule vasthoudt is vervangen. Hiervoor moeten steriele handschoenen, een mondkap en een bril worden geplaatst en moet de hulp van een persoon met dezelfde kleding beschikbaar zijn. Deze persoon dient het uiteinde van de canule vast te houden terwijl de tape wordt verwisseld, om te vermijden dat de tracheostoom naar buiten of naar buiten wordt gedreven door hoesten of bewegingen van de patiënt.

- Zodra deze procedure is voltooid, wordt de patiënt in bed gelegd en worden de relevante aantekeningen gemaakt.

Complicaties

De complicaties van de tracheostomie zijn levensbedreigend. Deze kunnen acuut zijn terwijl de patiënt de endotracheale tube heeft of tijdens het plaatsen, of ze kunnen later verschijnen nadat de tracheostoom is verwijderd.

De meest voorkomende complicaties zijn bloedingen, onderhuids emfyseem door fistels of verlies van de luchtwegen, bronchospasmen, ernstige infecties van de luchtwegen en longen. Tijdens de procedure kunnen aangrenzende weefsels, zoals de schildklier, bloedvaten of zenuwen, gewond raken.

Als de tracheostoom wordt verwijderd en de luchtpijp geneest, kan stenose optreden als gevolg van intrekbare littekens die de neiging hebben om het tracheale kanaal te sluiten. Dit resulteert in de noodzaak om de luchtweg weer vrij te maken en de patiënt aan reconstructieve chirurgie te onderwerpen.

Tracheale stenose is een zeer ernstige complicatie en het resultaat van een operatie heeft een hoge morbiditeit en mortaliteit. Percutane technieken zijn echter in verband gebracht met een lagere frequentie van complicaties in vergelijking met klassieke chirurgische technieken.

Referenties

1. Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M., & Ribeiro, R. (2007). Een vergelijkende studie tussen vroege en late tracheostomie bij patiënten met continue mechanische beademing. Brazilian Journal of Intensive Care, 19 (4), 444-449.
2. Bösel, J. (2014). Tracheostomie bij patiënten met een beroerte. Huidige behandelingsopties in neurologie, 16 (1), 274.
3. Che-Morales, JL, Díaz-Landero, P., en Cortés-Tellés, A. (2014). Uitgebreide behandeling van de patiënt met tracheostomie. Longziekten en borstchirurgie, 73 (4), 254-262.
4. Durbin, CG (2005). Technieken voor het uitvoeren van tracheostomie. Ademhalingszorg, 50 (4), 488-496.
5. Hernández, C., Bergeret, JP, en Hernández, M. (2018). Tracheostomie: chirurgische principes en techniek. Notebooks of Surgery, 21 (1), 92-98.
6. Kejner, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL, & Hawn, MT (2012). Mortaliteit door alle oorzaken na tracheostomie in een ziekenhuis voor tertiaire zorg gedurende een periode van 10 maanden. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 146 (6), 918-922.
7. Panieri, E., & Fagan, J. (2018). Open Access Atlas of Chirurgische Technieken in Otolaryngologie en Hoofd-halschirurgie. Universiteit van Kaapstad: Kaapstad, Zuid-Afrika.
8. Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E.,… & Vidal, E. (2017). Op bewijs gebaseerde richtlijnen voor het gebruik van tracheostomie bij ernstig zieke patiënten. Intensieve geneeskunde, 41 (2), 94-115.
9. Scurry Jr, WC en McGinn, JD (2007). Operatieve tracheotomie. Operatieve technieken in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 18 (2), 85-89.
10. Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… & Jegoux, F. (2018). Tracheotomie op de intensive care: richtlijnen van een Frans expertpanel: The French Intensive Care Society en de French Society of Anesthesia and Intensive Care Medicine. Anesthesia Critical Care & Pain Medicine, 37 (3), 281-294.