WESTERMARK-BORD: OORZAKEN, TEKENEN, FALSE POSITIVES - GENEESMIDDEL - 2025

Het Westermark-teken is een bijna pathognomonische röntgenfoto van de borst voor longembolie zonder longinfarct. Wanneer het verschijnt, gebeurt dit vroeg in het stadium dat acute pulmonale trombo-embolie wordt genoemd, waardoor de behandeling kan worden gestart voordat de long een hartaanval krijgt, wat de prognose van het klinische beeld verbetert.

Het werd voor het eerst beschreven in 1938 door Dr. Nils Westermark van het St. Göran Ziekenhuis in Stockholm, Zweden. Het teken is nog steeds geldig tot op de dag van vandaag, aangezien de specificiteit ervan erg hoog is; de afwezigheid ervan sluit de aanwezigheid van trombo-embolie echter niet uit.

Hoewel het een zeer nuttige radiologische bevinding is omdat het niet vaak voorkomt, is de huidige trend om in het kader van de ontwikkeling van nieuwe diagnostische technologieën meer te vertrouwen op Computed Tomography of the Thorax (CT), aangezien het meer informatie geeft, niet alleen over de toestand van de long maar op de rest van de thoracale structuren.

Radiologische bevindingen

Het Westermark-teken wordt gekenmerkt door een radiolucent gebied (met een lagere dichtheid dan het omringende weefsel), driehoekig van vorm met de top gericht naar de hilum van de long.

De uitbreiding van het gebied met het teken is variabel en kan erg klein zijn wanneer de trombo-embolie slechts één longsegment treft, of erg groot wanneer het een hele lob aantast. Het is zelfs mogelijk dat het de hele long bezet in geval van betrokkenheid van de hoofd longslagader.

Een ander kenmerk van het Westermark-teken is de afname van het vasculaire netwerk van het longparenchym, dat wil zeggen dat het netwerk van kleine pulmonale capillairen minder zichtbaar is in het radiolucente gebied.

Oorzaken

De aanwezigheid van het Westermark-teken is te wijten aan hypoperfusie van het longweefsel in het gebied van de trombo-embolie.

Omdat de normale hoeveelheid bloed het longparenchym niet bereikt (vanwege het infarct), neemt de radiografische dichtheid van het weefsel af en daarom lijkt het zwarter op de röntgenfoto (radiolucent) in het gebied dat wordt geleverd door het aangetaste vat.

In die zin is het gemakkelijk om de driehoekige vorm van het radiolucente gebied te begrijpen, aangezien de longslagaders de neiging hebben zich in gelijkmatige takken te verdelen (één slagader heeft twee takken, die elk twee extra takken geven, enzovoort).

Het hoekpunt komt overeen met het punt waar de aangetaste slagader werd geblokkeerd (hoofd-, lobair of segmentaal) en de basis komt overeen met de laatste takken ervan.

Bijbehorende borden

Wanneer longembolie optreedt in de belangrijkste longslagader, gaat het teken van Westermark meestal gepaard met het teken van Fleischner.

Het Fleischner-teken bestaat uit de vergroting van de proximale longslagader die gepaard gaat met amputatie ervan op het punt waar de trombus de obstructie veroorzaakt.

De combinatie van beide symptomen is praktisch ondubbelzinnig, dus de arts is bevoegd om de behandeling van pulmonale trombo-embolie onmiddellijk te starten.

Gevoeligheid en specificiteit

Het Westermark-teken verschijnt in slechts 2% tot 6% van de gevallen van longembolie zonder infarct; dat wil zeggen, het komt niet vaak voor, maar als het wel gebeurt, is het vrijwel zeker te wijten aan de aanwezigheid van pulmonale trombo-embolie.

In de PIOPED-studie - gericht op het bepalen van de diagnostische waarde van de verschillende radiologische bevindingen door ze te vergelijken met de diagnostische gouden standaard (longscintigrafie) - werd vastgesteld dat het Westermark-teken erg ongevoelig is, aangezien het in minder dan 10% van de gevallen voorkomt. de zaken.

Wanneer het Westermark-teken echter verschijnt, is de diagnostische zekerheid bijna 90%, waardoor het een zeer specifiek teken is dat de start van de behandeling autoriseert wanneer het wordt gedetecteerd.

Ondanks het bovenstaande concludeert de PIOPED-studie dat geen van de bevindingen op de thoraxfoto (inclusief het Westermark-teken) voldoende is voor een nauwkeurige diagnose van pulmonale trombo-embolie (PE).

In die zin maakt de identificatie van een van de tekens het mogelijk de diagnose te vermoeden, hoewel de afwezigheid deze niet uitsluit.

Daarom wordt aanbevolen om een ​​longscan (studie naar keuze) of een CT-scan van de borstkas of pulmonale angiografie (afhankelijk van de beschikbaarheid van middelen en klinische toestand van de patiënt) uit te voeren, aangezien de diagnostische studie bij voorkeur in alle gevallen waarin wordt vermoed dat TEP.

Valse positieven

Hoewel het waar is dat dit een zeer specifieke bevinding is, is er altijd de mogelijkheid van vals-positieve bevindingen; dat wil zeggen omstandigheden waarin het Westermark-teken verschijnt (of lijkt te verschijnen) zonder de aanwezigheid van pulmonale trombo-embolie.

Dit komt door bepaalde technische, anatomische of fysiologische omstandigheden die afbeeldingen kunnen genereren die lijken op het Westermark-bord; Deze voorwaarden omvatten het volgende:

Technische voorwaarden

- Zeer gepenetreerde röntgenfoto.

- Slechte uitlijning tijdens röntgenopname (gedraaide borstkas).

- Radiologieapparatuur met lage resolutie.

- Röntgenfoto gemaakt met draagbare apparatuur (meestal zijn de technische omstandigheden voor deze röntgenfoto's niet ideaal).

Constitutionele factoren

In sommige gevallen kunnen de anatomische en constitutionele kenmerken van de patiënt een vals-positieve bevinding genereren; dit is vaak te zien in:

- Patiënten met prominente borsten die een relatieve toename van de longdichtheid in het borstgebied genereren, waardoor de illusie ontstaat van een radiolucent gebied in de periferie.

- Asymmetrie van de zachte weefsels van de thorax (zoals in het geval van patiënten die een unilaterale radicale borstamputatie of agenese van de pectoralis major ondergaan), waardoor een optisch effect ontstaat dat kan worden verward met het Westermark-teken.

Pathologische aandoeningen

Sommige medische aandoeningen kunnen bevindingen presenteren die sterk lijken op het Westermark-teken, waardoor er een zekere verwarring ontstaat die de diagnose kan bemoeilijken. Dergelijke voorwaarden zijn onder meer:

- Gerichte luchtinsluiting (obstructie van een secundaire bronchus door infectie of tumor).

- Compenserende hyperinflatie (als gevolg van contralaterale longziekte of operatie).

- Emfyseem met de aanwezigheid van stieren. Afhankelijk van de vorm en positie van een stier, kan deze worden verward met de afbeelding van het Westermark-bord.

- Congenitale hartaandoeningen geassocieerd met pulmonale hypoperfusie, zoals in het geval van tetralogie van Fallot, tricuspidalisatresie en de misvorming van Ebstein.

In al deze gevallen is correlatie met de klinische bevindingen essentieel om een ​​verkeerde diagnose te voorkomen.

In die zin moet bij elke patiënt zonder risicofactoren voor pulmonale trombo-embolie, wiens symptomen niet overeenkomen met deze entiteit, de mogelijkheid van een vals-positief worden overwogen als er bevindingen op de thoraxfoto zijn die lijken op het Westermark-teken.

In elk geval zal computertomografie op de borst zeer nuttig zijn om zowel de initiële als de differentiële diagnose vast te stellen, hoewel de klinische bevinding tijdens het lichamelijk onderzoek altijd de hoeksteen van het diagnostische proces moet zijn.

Referenties

1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH, & Ravin, CE (1993). Borstradiografische bevindingen bij patiënten met acute longembolie: observaties uit de PIOPED-studie. Radiology, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St Joseph, EV, Mansour, OM en Peebles, CR (2014). Radiografische kenmerken van longembolie: Westermark- en Palla-tekens. Postdoctoraal medisch tijdschrift, postgraduaat medj-2013.
3. Bedard, CK, & Bone, RC (1977). Westermark's teken in de diagnose van longembolieën bij patiënten met het adult respiratory distress syndrome. Critical care medicine, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, SM (2007). Westermark teken. Argentine Journal of Radiology, 71 (1), 93-94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., en Sundaram, B. (2013). Beeldvorming van acute longembolie. Radiologie voor noodgevallen, 20 (2), 89-101.