KWASHIORKOR: SYMPTOMEN, OORZAKEN, PATHOFYSIOLOGIE EN BEHANDELING - GENEESMIDDEL - 2026

De term Kwashiorkor wordt gebruikt om een ​​ernstige vorm van eiwit-calorische ondervoeding bij kinderen te definiëren. Het is een veelvoorkomend probleem voor de volksgezondheid in arme landen, met een hoge mate van morbiditeit en mortaliteit als gevolg. Het is ook bekend als meervoudig differentieel syndroom bij kinderen of oedemateuze ondervoeding.

De naam komt van een Ghanees woord, specifiek uit de Kwa-taal, wat 'het ontheemde kind' betekent. Het verwijst naar oudere kinderen die geen borstvoeding krijgen als hun broers en zussen worden geboren. Hun dieet wordt meestal vervangen door plantaardige zetmelen met veel koolhydraten maar heel weinig eiwitten.

Primaire ondervoeding wordt meestal veroorzaakt door de samenloop van verschillende omgevings- en organische factoren. Maar zelfs met de vele onderzoeken over het onderwerp die zijn uitgevoerd, is de fundamentele etiologie ervan niet duidelijk. De pathofysiologische verschijnselen die tijdens deze aandoening optreden, hebben zelfs een intra-uteriene en preorale oorsprong.

De symptomatologie van de patiënt met Kwashiorkor is erg dramatisch en bloemrijk. Ze hebben veranderingen in veel lichaamssystemen, waardoor deze kinderen een wandelend compendium van pediatrische pathologie zijn. Gelukkig is de respons meestal bevredigend en snel als de juiste behandeling op tijd wordt ingesteld.

Symptomen

De tekenen en symptomen van Kwashiorkor zijn zeer divers in hun presentatie en ernst. Vrijwel alle organen van de economie worden aangetast, sommige meer dan andere en met een andere volgorde van uiterlijk. De belangrijkste worden hieronder beschreven:

Huid en slijmvliezen

Een van de eerste veranderingen die kinderen met Kwashiorkor hebben, zijn veranderingen in huid- en haarkleur.

De huid vertoont gebieden met onregelmatige hypo- of hyperpigmentatie, die ook dik, schilferig en droog worden. Er kan distale acrocyanose in de handen en voeten zijn, geassocieerd met perifere vaatziekte.

Haar wordt broos en dun, voelt droog en broos aan, en er kunnen plekken met alopecia verspreid zijn over de hoofdhuid. Een van de meest opvallende kenmerken van ondervoeding is de geleidelijke verkleuring van het haar, van de wortel tot de punt, ook wel het teken van de vlag genoemd.

Vitaminetekorten veroorzaken belangrijke klinische manifestaties in de slijmvliezen: gebrek aan vitamine B veroorzaakt ernstige laesies in de mond en lippen; xeroftalmie als gevolg van vitamine A-tekort kan worden gevonden, vergezeld van hoornvlieszweren; en korrelige afzettingen en keratomalacie rond natuurlijke lichaamsopeningen zijn niet ongebruikelijk.

Gewichtsverlies tekort

Bij Kwashiorkor is er altijd een compromis in de grootte en het gewicht van het kind. Hoewel dit een van de eerste tekenen is, worden het gewicht en de dunheid soms verborgen door het kenmerkende oedeem van de ziekte. De lengte van ondervoede patiënten kan tot 80% onder het verwachte niveau voor hun leeftijd liggen.

Stofwisselingsziekten

De toename van het volume - vooral in de buik, enkels en voeten - is een klassiek teken van Kwashiorkor. Deze ophoping van vloeistoffen begint in de gebieden met hellingen als gevolg van de zwaartekracht en kan zich verspreiden naar het gezicht, waardoor het typische teken van een 'volle maan' ontstaat. Het oedeem in de onderste ledematen is symmetrisch, pijnloos, koud en laat putjes achter op acupressuur.

Maagdarmstelselaandoeningen

Diarree komt vaak voor. De ontlasting kan los zitten, met voedsel dat niet verteerd is, of vloeibaar en stinkend.

Bloed in de stoelgang duidt op ernstige darmbeschadiging. Een ander veel voorkomend kenmerk bij deze patiënten is vette infiltratie van de lever met voelbare hepatomegalie.

Bloed- en cardiovasculaire aandoeningen

De meerderheid van de gevallen vertoont een zekere mate van anemie, die te verwachten is bij elk deficiëntiesyndroom. Hoe langer de evolutie tijd, hoe meer uitgesproken de bloedarmoede zal zijn.

Dit resulteert in de aanwezigheid van compensatoire tachycardie en cardiomegalie, evenals abnormale hartritmes, geruis bij auscultatie en syncope.

Psychische aandoening

Het gedrag van het kind varieert van gewone apathie tot incidentele prikkelbaarheid. Hij lijkt afwezig, zijn blik gefixeerd en verloren, vaak onbeweeglijk en, paradoxaal genoeg, onsmakelijk.

Immuunstoornissen

Het verzwakte immuunsysteem leidt tot steeds ernstiger infectieziekten. Opportunistische infecties als gevolg van atypische ziektekiemen verschijnen, moeilijk te behandelen.

Het aantal witte bloedcellen is niet verminderd, dus het vermoeden bestaat dat de immunodeficiëntie van humorale in plaats van cellulaire oorsprong is.

Andere tekenen en symptomen

Gaatjes komen vaak voor en zijn ernstig. Vroegtijdig verlies van tanden komt vaak voor en is dramatisch.

Problemen met ossificatie kunnen leiden tot misvormingen in de bovenste en onderste ledematen, met een neiging tot pathologische fracturen. De gammele rozenkrans of ketting is een schrijnende vondst bij jonge mensen en volwassenen die de Kwashiorkor in hun jeugd hebben overleefd.

Oorzaken

Kwashiorkor is een ernstige vorm van ondervoeding. De belangrijkste oorzaak is het gebrek aan energie door de inname van caloriearm voedsel.

Momenteel wordt aangenomen dat het gebrek aan macronutriënten belangrijker is dan dat van micronutriënten bij het ontstaan ​​van de ziekte, evenals het gebrek aan energie meer dan het gebrek aan proteïne.

Bijna alle auteurs zijn het er echter over eens dat de oorsprong van Kwashiorkor multifactorieel is. Enkele van de elementen die spelen in het voordeel van voedingstekorten en het optreden van ernstige ondervoeding zijn onder meer:

- Vroeg en onvoldoende spenen.

- Verhoogde caloriebehoefte.

- Onevenwichtige voeding.

- Misbruik van volledige zuigelingenvoeding.

- Onvoldoende voertijden.

- Infecties.

- Prematuriteit.

Er zijn momenteel twee andere hypothesen over het verschijnen van Kwashiorkor: aflatoxinevergiftiging en de aanwezigheid van vrije radicalen.

Hoewel beide interessant en innovatief zijn, is geen van beide in staat geweest om, althans afzonderlijk, alle tekenen en symptomen die de ziekte kenmerken, te testen.

Pathofysiologie

Bij personen met Kwashiorkor treedt een complexe reeks pathofysiologische gebeurtenissen op. De belangrijkste organische mechanismen die bijdragen aan het verschijnen van de tekenen en symptomen van de ziekte worden hieronder besproken.

Oedeem

In de eerste beschrijvingen van de ziekte werden lage serumalbuminespiegels toegeschreven aan oedeem, maar in de jaren tachtig werd aangenomen dat dit niet correct was omdat veel gezwollen kinderen normale albuminespiegels behielden. De laatste studies bevestigen echter de stelling dat hypoalbuminemie de oorzaak is van oedeem.

Albumine is een van de belangrijkste serumeiwitten dankzij zijn vele taken en, vanwege zijn grootte, is het de belangrijkste ondersteuner van intravasculaire oncotische druk.

Omdat er een tekort is aan albumine, gaat de oncotische druk verloren in de bloedvaten, waardoor hun poriën beter doorlaatbaar zijn en de extravasatie van bloedbestanddelen wordt bevorderd.

Vanwege het verschil in gradiënten verlaat het plasma de intravasculaire ruimte in het interstitium en veroorzaakt oedeem en hypovolemie. Dit fenomeen bestendigt de oedemateuze toestand als gevolg van de activering van antidiuretische factoren en reabsorptie van vloeistoffen op nierniveau, die opnieuw in de bloedbaan lekken. Een vicieuze cirkel.

Andere pathofysiologische gebeurtenissen

Bepaalde intrinsieke en extrinsieke factoren kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van Kwashiorkor. Vanuit endogeen oogpunt verkrijgt een kind dat minder voedsel eet dan nodig is om aan zijn caloriebehoeften te voldoen, aanvankelijk energie uit de consumptie van lichaamsvet en later door spierproteolyse.

Neoglycogenese in de lever is verhoogd, er is een verlies van onderhuids vet en spiervermoeidheid. Dit draagt ​​bij aan gewichtstekorten en lengtetekorten, evenals de ontwikkeling van musculoskeletale en gedragsstoornissen. Bovendien schaadt de leverbetrokkenheid de productie van andere stoffen die nodig zijn voor de gastro-intestinale functie.

Dit scenario leidt tot verschillende metabolische veranderingen die nodig zijn om de werking van het lichaam te behouden.

Wanneer het dieet de eiwitbehoeften niet dekt en de koolhydraatconsumptie hoog is, leidt dit tot oedeem, gebrek aan pigmentatie van de huid en de huid, en ten slotte bloedarmoede en immunodeficiëntie.

Behandeling

De behandeling van de ernstig ondervoede patiënt moet multidisciplinair en continu zijn. Als het correct wordt gedaan, is het slagingspercentage overweldigend. Kinderen reageren erg goed als de therapie op tijd wordt gestart en door alle stappen goed te volgen.

De WHO stelt een beheer in drie fasen voor. De eerste, en meest complexe, moet worden gedaan met de ziekenhuispatiënt en volgens een reeks zeer nauwkeurige stappen. De andere twee worden poliklinisch uitgevoerd. De interventie wordt als volgt toegepast:

Eerste behandeling van de acute fase

Het komt overeen met de eerste dagen van de behandeling, die meestal het meest kritisch zijn voor de gezondheid van de patiënt. Bij de toepassing ervan moeten 10 fundamentele stappen worden gevolgd:

Behandel en voorkom hypoglykemie

Elke bloedglucosewaarde lager dan 54 mg / dL moet worden behandeld met sterk geconcentreerde dextrose-oplossingen (minimaal 10%). Bij het bereiken van bloedglucosespiegels boven 70 mg / dL, zijn onderhoudsglucosehydrataties geïndiceerd.

Behandel en voorkom onderkoeling

Als de patiënt temperaturen onder de 35 ºC heeft, moet onmiddellijk worden begonnen met voeden en hydrateren. Het moet volledig worden afgedekt en indien nodig thermische dekens gebruiken. Vermijd tassen of flessen met heet water, deze kunnen brandwonden veroorzaken.

Behandel en voorkom uitdroging

Speciale oplossingen voor ondervoede kinderen of zogende kinderen moeten worden gebruikt als de eerste niet beschikbaar is. Pas het beheer aan volgens de lokale orale of parenterale rehydratatieprotocollen.

Corrigeer verstoringen van de elektrolytenbalans

Men moet zeer voorzichtig zijn met serumnatrium, omdat het te veel corrigeren dodelijk kan zijn. Kalium en magnesium zijn de andere elektrolyten die het meest veranderd zijn en hun correctie kan oraal of intraveneus worden gedaan. Het kan tot twee weken duren voordat normale waarden zijn bereikt.

Behandel en voorkom infecties

Actieve infecties moeten worden behandeld met breedspectrumantibiotica. Onthoud altijd dat ondervoede kinderen geen koorts of veranderingen in laboratoriumtesten mogen hebben, zelfs niet bij ernstige infectieziekten.

Veel auteurs bevelen het gebruik van metronidazol aan om gastro-intestinale bacteriën en parasieten uit te roeien en het herstel van het lokale slijmvlies te bevorderen. Als het kind eenmaal in een betere conditie is, moet het gebruikelijke vaccinatieschema worden gestart of afgerond.

Corrigeer tekorten aan micronutriënten

Vitamine- en mineralensupplementen dienen bij de voeding te worden gegeven. De ijzertherapie moet worden gestart als het kind normaal eet en is aangekomen door vet en spieren, niet door oedeem.

Begin verstandig met eten

Het is van vitaal belang om te beginnen met het voeden van het kind zodra het de zorginstelling binnenkomt. De hoeveelheid eiwitten en calorieën die nodig zijn voor de normale ontwikkeling ervan, moet strikt worden aangehouden. Orale voeding moet worden aangemoedigd met kleine maar frequente innames.

Realiseer groeiherstel

Zodra het kind het voeden voldoende verdraagt, moet een regime voor gewichtsherstel worden gestart. Dit duurt meestal een week en gaat door in de revalidatie- en vervolgfase.

Zintuiglijke stimulatie en emotionele ondersteuning

Bij deze patiënten zal er altijd een compromis zijn tussen mentale, gedrags- en affectieve ontwikkeling. Ze hebben een gelukkige en hartelijke omgeving nodig, met mensen die hun zorg en genegenheid tonen, en de ouders erbij betrekken als ze aanwezig zijn.

Bereid je voor op follow-up na herstel

Als ongeveer 90% van het normale lichaamsgewicht al is hersteld, bevindt u zich in de aanwezigheid van een lichamelijk hersteld kind. Het kan langer duren voordat de grootte is verbeterd en kan soms niet meer worden hersteld. Voeding en emotionele ondersteuning moeten thuis worden voortgezet.

Revalidatie

Deze fase is voornamelijk nutritioneel en vindt plaats thuis of waar het kind zal verblijven. Affectieve en emotionele steun moet worden vergroot, met de deelname van het gezin en begeleiders.

Refeedingsyndroom is in dit stadium een ​​mogelijkheid, dus abrupte toename van voedsel moet worden vermeden.

Traceren

Na ontslag moet permanent toezicht op het kind en zijn omgeving worden gehandhaafd. Terugval is frequent en zeer traumatisch. De adequate fysieke, intellectuele, emotionele en mentale ontwikkeling van het kind moet geleidelijk worden gegarandeerd totdat de normaliteit is bereikt.

Referenties

1. Borno, Sonia en Noguera, Dalmatië (2009). Calorie-eiwit ondervoeding. Pediatric Nutrition, Venezuelan Society of Childcare and Pediatrics, hoofdstuk 9, 225-240.
2. Ashworth, Ann; Khanum, Sultana; Jackson, Alan en Schofield, Claire (2004). Richtlijnen voor de intramurale behandeling van ernstig ondervoede kinderen. Wereldgezondheidsorganisatie, opgehaald uit: who.int
3. Wereldgezondheidsorganisatie (1999). Beheer van ernstige ondervoeding. Hersteld van: apps.who.int
4. Healthline-redactieteam (2017). Wat is Kwashiorkor? Hersteld van: healthline.com
5. Voedselorganisatie van de Verenigde Naties (2000). Eiwit-energie ondervoeding. Ondervoedingstoornissen, deel III, hoofdstuk 12, opgehaald van: fao.org
6. Coulthard, Malcolm G. (2015). Oedeem bij kwashiorkor wordt veroorzaakt door hypoalbuminemie. Kindergeneeskunde en internationale kindergezondheid, 35 (2): 83-89.
7. Kismul, Hallgeir; Van den Broeck, Jan en Markussen Lunde, Torleif (2014). Dieet en kwashiorkor: een prospectieve studie uit het landelijke DR Congo. Peer-reviewed en open access, 2: 350.
8. James, WP (1977). Kwashiorkor en marasmus: oude concepten en nieuwe ontwikkelingen. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 70 (9): 611-615.
9. Wikipedia (laatste editie 2018). Kwashiorkor. Hersteld van: en.wikipedia.org