MATERNALE-FOETALE ISO-IMMUNISATIE: PATHOFYSIOLOGIE, BEHANDELING - GENEESMIDDEL - 2026

De foetale maternale alloimmunisatie is het pathofysiologische proces van de zwangerschap dat bestaat uit de productie van maternale antilichamen tegen de foetus, die wordt beschouwd als een antigeen met een RH-factor die verschilt van die van de moeder, aangezien deze eerder gesensibiliseerd is.

Dit laatste kenmerk is erg belangrijk, omdat het het verschil genereert tussen de termen isoimmunisatie en incompatibiliteit. Het zal uitsluitend afhangen van de onverenigbaarheid met het bloed tussen moeder en vader: als de vader homozygoot is voor het D-antigeen ten opzichte van de moeder, zal 100% van de kinderen dit antigeen van de vader erven.

Als, aan de andere kant, de vader heterozygoot is met betrekking tot het D-antigeen dat afwezig is in de moeder, is de kans dat de kinderen deze antigenen erven 50%. Het is een ernstige incompatibiliteit tussen moeder en foetus, die voornamelijk de levensvatbaarheid van de foetus beïnvloedt.

Verschil tussen iso-immunisatie en incompatibiliteit

Incompatibiliteit verwijst naar de antigeen-antilichaamrespons die wordt geproduceerd tussen de moeder en de foetus wanneer de hemotypen verschillen: bijvoorbeeld moeder A, vader B; of Rh-moeder, Rh + vader, maar zonder passage van rode bloedcellen in de maternale circulatie, dat wil zeggen zonder sensibilisatie.

Aan de andere kant is er bij iso-immunisatie al een contact tussen de verschillende niet-compatibele hemotypen, wat een sensibilisatie bij de moeder veroorzaakt en daarom worden geheugenantistoffen (IgG) gevormd als reactie op het antigeen dat aanwezig is in de rode bloedcellen van de foetus, voornamelijk de D.

Als er onverenigbaarheid is tijdens een eerste zwangerschap, kan de moeder worden gesensibiliseerd. Dat is de reden waarom de onverenigbaarheid zelden de hemolytische ziekte van de pasgeborene vaststelt, slechts in 0,42% van de gevallen.

Dit komt doordat tijdens de eerste zwangerschap IgM-antilichamen in de acute fase worden gevormd, die vanwege hun hoge molecuulgewicht de placenta niet passeren.

Er is slechts 1 ml foetaal bloed nodig om door de placenta te gaan om een ​​immuunrespons op gang te brengen. Lagere hoeveelheden kunnen de secundaire immuniteit versterken.

Als de vrouw eenmaal is gesensibiliseerd, is het immuunsysteem van de moeder in staat om grote hoeveelheden anti-Rh-antilichamen te produceren tegen kleine hoeveelheden foetaal bloed.

Pathofysiologie

Maternale iso-immunisatie tegen foetale rode bloedcelmembraanfactoren of antigenen resulteert in een aandoening die hemolytische ziekte van de pasgeborene wordt genoemd.

Deze iso-immunisatie wordt voornamelijk veroorzaakt door twee antigene stimulatiemechanismen: incompatibele bloedinjectie of transfusie en heterospecifieke zwangerschap. Bij orgaantransplantaties kan er ook sprake zijn van iso-immunisatie.

Iso-immunisatie kan optreden op het moment van levering, bij het uitvoeren van vruchtwaterpunctie en zelfs in het geval van abortussen van incompatibele producten.

10% van de moeders kan geïmmuniseerd worden na de eerste zwangerschap, 30% na de tweede en 50% na de derde.

Wanneer vervolgens een hoeveelheid foetaal bloed het placentamembraan passeert en in de bloedsomloop komt om zich te vermengen met maternaal bloed, herkent het immuunsysteem van de moeder deze nieuwe rode bloedcellen als antigenen en begint het de productie van anti-Rh IgG-antilichamen om de foetale rode bloedcellen te "vernietigen". .

Deze antilichamen hebben ook het vermogen om de placenta te passeren en hemolyse van foetale erytrocyten te veroorzaken, en zelfs hemolyse te produceren in de neonatale periode. Om deze reden wordt het hemolytische ziekte van de pasgeborene genoemd.

Anti-D-antilichamen maken D-positieve rode bloedcellen (van de foetus) vatbaar voor vroege vernietiging in de milt, en het is aangetoond dat wanneer de hoeveelheid antilichamen te groot is, er ook sprake is van leververnietiging.

Wanneer de antilichamen zijn gevormd en de patiënt positieve titers vertoont - ongeacht de mate van titratie - wordt de moeder als geïmmuniseerd beschouwd.

Diagnose

Bij elke zwangere vrouw moet bloedtypering worden uitgevoerd om de ABO-groep en Rh-factor te bepalen.

Volgens het resultaat moet, als de Rh-factor van de moeder negatief is, de indirecte Coombs-test worden uitgevoerd om de aanwezigheid van circulerende antilichamen in het moederbloed te bepalen.

De Coombs-test is een hematologische en immunologische test, ook bekend onder de naam antiglobulinetest, die bestaat uit het afnemen van een bloedmonster door middel van venapunctie om te bepalen of er antilichamen aanwezig zijn tegen de antigenen van de rode bloedcellen.

Bij de moeder wordt de indirecte Coombs-test uitgevoerd, die de aanwezigheid in het bloed van de moeder detecteert van circulerende IgG-antilichamen gericht tegen membraanantigenen van andere rode bloedcellen.

Bij de foetus wordt de directe Coombs-test uitgevoerd, die het mogelijk maakt om de aanwezigheid van genoemde IgG-anti-erytrocyten-antilichamen op het oppervlak van foetale rode bloedcellen te identificeren.

Complicaties

De meest voorkomende en gevaarlijke complicatie van iso-immunisatie is hemolytische ziekte van de pasgeborene, die hemolyse van rode bloedcellen veroorzaakt met de daaruit voortvloeiende complicaties voor de baby.

In relatie tot de snelheid en omvang van hemolyse, zal de foetus bloedarmoede hebben. De ernst van de intra-uteriene foetus hangt af van de ernst van de anemie.

Ernstige bloedarmoede leidt tot het ontstaan ​​van een pathologische entiteit die bekend staat als hydrops fetalis of hydrops fetalis, die wordt gekenmerkt door ernstig oedeem dat secundair is aan de massale lekkage van vloeistoffen in de organen en weefsels van de foetus.

Deze anemie resulteert in de intensivering van erytropoëse als compensatiemechanisme, zowel in het beenmerg als in de lever, wat bijdraagt ​​aan het beeld van medullaire hyperplasie en duidelijke hepatosplenomegalie.

Hepatomegalie die gepaard gaat met hyperbilirubinemie - een product van de overmatige afgifte van bilirubine door massale hemolyse - produceert ernstige geelzucht die in de hersenen kan worden afgezet.

Deze ziekte-entiteit wordt kernicterus genoemd, die wordt gekenmerkt door hersenschade, toevallen en zelfs de dood door bilirubine-afzettingen in de hersenen.

Behandeling

De behandeling van iso-immunisatie is gericht op de profylaxe van complicaties en kan zowel in utero als bij de pasgeborene worden gestart.

Voor intra-uteriene behandeling is de behandeling directe intra-uteriene transfusie van Rh-factor bloed, met als doel anemie, hyperbilirubinemie te corrigeren en hemolyse te minimaliseren.

Voor postpartumbehandeling is wisseltransfusie de voorkeursmethode. Het bestaat uit het verruilen van het bloed van de pasgeborene voor Rh-bloed; dat wil zeggen, er is een vervanging van het bloed van de pasgeborene door een bloed dat het antigeen niet op zijn oppervlak presenteert.

De wisseltransfusie is bedoeld om hyperbilirubinemie te corrigeren en hemolyse te verminderen om het risico op kernicterus te vermijden. Fototherapie kan ook worden gebruikt om geelzucht te behandelen en ernstige hyperbilirubinemie te voorkomen.

Als profylactische behandeling is voor maternale iso-immunisatie Rho D immunoglobuline (bekend als RhoGAM) geïndiceerd, intramusculair.

Het is geïndiceerd bij Rh-vrouwen met Rh + -partners in de eerste weken van de zwangerschap, voordat hun immuunsysteem anti-Rh-antilichamen begint te produceren.

Met dit vaccin wordt sensibilisatie van de moeder vermeden door 300 mg Rho D immunoglobuline te injecteren, waardoor ongeveer 30 ml bloed van de foetus kan worden geneutraliseerd. Het kan ook postpartum of post-abortus zijn bij Rh-moeders.

Referenties

1. Francisco Uranga. Praktische verloskunde. 5e editie. Redactioneel Intermédica. Obstetrische immunohematologie. P. 825-844.
2. Jorge Hernández Cruz. Sapiens Medicus. Incompatibiliteit versus iso-immunisatie. Hersteld van: sapiensmedicus.org
3. Hector Baptista. Bruikbaarheid van directe antiglobulinetest bij neonatale screening. (2007) Hersteld van: scielo.org.mx
4. Dharmendra J. Nimavat. Pediatrische Hydrops Fetalis. 25 juli 2017. Medscape. Hersteld van: emedicine.medscape.com
5. Baptista GHA, Trueba GR, Santamaría HC. Klinisch belangrijke bloedgroepen, buiten de ABO- en Rh-systemen. Mexico: Redactioneel Prado; 2006. blz. 145-159